腺样体肥大
验案一
张某，男，4岁。
现病史：患儿以“反复感冒1年余，打鼾1月，加重3天”为主诉于2019年08月08日来诊。近1年来患儿反复出现呼吸道感染，近1个月睡眠时打鼾，3天前因外出游玩受风复感，出现鼻塞、流黄涕，夜间及晨起咳甚，痰少而黏，睡眠时打鼾症状加重，张口呼吸，精神倦怠，注意力不集中，纳差，大小便正常，舌质红，苔稍黄腻，脉浮数。查体：咽红肿痛，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。
辅助检查：鼻咽侧位片X线影响表现：鼻咽部可见约22mm软组织影隆起，表面呈分叶状，鼻咽部气道较狭窄，最窄处约2mm，腺样体厚度与鼻咽腔前后径宽度比值（A/N）约0.82，口咽扁桃体区可见增大的软组织密度影，局部气道尚可，余所示咽后壁未见明显增厚。影像意见：1.鼻咽部腺样体肥大；2.扁桃体肥大。
西医诊断：1.扁桃腺炎；2.腺样体肥大。
中医诊断：乳蛾（风热犯肺证）。
治法：疏风清热，活血化痰，散结消肿。
方药：银翘散加减。金银花10g，连翘10g，浙贝母10g，僵蚕10g，前胡7g，桔梗7g，黄芩10g，蒲黄6g，陈皮6g，夏枯草10g，姜半夏7g，辛夷6g，苍耳子7g，炒神曲10g，薏苡仁10g，炙甘草3g。7剂，每日1剂，水煎，分两次服。嘱饭后少量多次频服，忌辛辣生冷油腻甜食。
二诊（8月16日）：诉鼻塞、咳嗽症状消失，但仍睡眠时打鼾，咽红，双侧扁桃体Ⅰ度肿大。舌质红，苔欠润，上方去前胡、辛夷、苍耳子、陈皮、前胡，加太子参10g，7剂，服法同前。
三诊（8月24日）：诉夜间鼾声及张口呼吸明显好转，查体：咽红，舌质淡红，苔薄白。处方：黄芪12g，薏苡仁、茯苓、山药、炒白术、炒麦芽各10g，浙贝母、夏枯草各9g 蒲黄、姜半夏各6g，炙甘草3g，10剂，服法同前。服药后睡眠好转，夜间鼾声明显减轻，守方治疗6周，诸症消失，随访半年未见复发。
按语：王晓燕老师认为患儿既往反复呼吸道感染，伴精神倦怠，纳差，病位主要在肺脾，肺脾两虚，卫外功能薄弱。小儿年幼，寒热不能自调，不耐寒热侵袭，口鼻为肺之外窍，肺气失宣，鼻塞不通，咽喉不利；脾虚不运，湿聚成痰，结聚于鼻咽部，发为本病。初诊时主要因风热侵袭，肺失宣降，风热熏蒸咽喉。急则治其标，故以银翘散加减以疏散风热，加蒲黄、浙贝母、僵蚕、半夏、陈皮、夏枯草以活血化痰，散结消肿，加薏苡仁、神曲以健脾消食。二诊外邪已去大半，但仍有余邪未尽，且有耗气伤阴之势，故去辛夷、苍耳子等加太子参益气生津。三诊外邪已祛而正气不足，肺脾两虚，故以补肺健脾为主，以玉屏风散益气固表，重用黄芪，加用茯苓、薏苡仁、山药之品，既能补肺脾之气以增强屏障之力，联用姜半夏运脾燥湿化痰散结，继用蒲黄、浙贝母、夏枯草活血化瘀、化痰散结。
王晓燕老师认为此类患儿本虚标实，尽管初诊因外感风热，表现出一派热象，但治疗时切忌过用苦寒以伤正，要时时注意顾护脾胃。邪祛之后，治疗以固本强体为主，并强调在药物治疗的同时，注意饮食起居调理，减少呼吸道感染机会，才能从根本上防治腺样体肥大。
验案二
李某，男，5岁。
现病史：患儿以“反复鼻塞、流涕6月，加重伴咳嗽咳痰2天”为主诉于2018 年 4月 19 日来诊。6月前患儿无明显诱因出现鼻塞流涕，家长未给予重视。2天前因天气骤降，鼻塞、流涕症状加重，伴咳嗽、咯白痰，无头疼、发热症状，为求进一步治疗，遂来我院（郑州市中医院）门诊就诊。家长述患儿平素偏嗜甜食、肥肉，神疲懒言，近半年来出现睡眠时打鼾伴张口呼吸，大小便正常。舌淡红，苔白腻，脉浮紧。查体：咽稍红，扁桃体Ⅱ度，鼻咽部少量黏性分泌物附着。双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。辅助检查：耳鼻喉内窥镜检查所见：咽稍红，扁桃体Ⅱ度肿大；鼻咽部腺样体增生，阻塞后鼻孔2/3。检查结论：腺样体肥大。
西医诊断：1.扁桃腺炎；2.腺样体肥大。
中医诊断：乳蛾（风寒侵袭）。
治法：疏风散寒，活血化瘀，化痰散结。
方药：荆防败毒散为主加减。羌活9g，荆芥 6g，防风10g，前胡10g，桔梗6g，茯苓8g，陈皮6g，姜半夏6g，辛夷6g，苍耳子7g，夏枯草10g，僵蚕10g，蒲黄6g，薏苡仁10g，炒山楂6g，炙甘草3g。6 剂，每日1剂，水煎，分两次服。
二诊（5月 25日）：诉患儿鼻塞、流涕症状明显改善，咳嗽、咳痰症状消失，仍有睡眠时鼾、张口呼吸。上方去羌活、荆芥、防风、前胡，加黄芪10g，白术10g，黄芩6g，继续服药7剂。
三诊（6月1日）：诉鼻塞、流涕症状消失，睡眠打鼾及张口呼吸症状明显减轻，无其他不适。上方去辛夷、苍耳子，加薏苡仁、炒麦芽各10g，10剂，服法同前。服药后诉睡眠明显好转，打鼾症状明显减轻，守方治疗1月后，诸症消失，嘱其停药，注意预防感冒，饮食清淡，多运动，不适随诊。随访半年未见复发，呼吸道感染次数较前也明显减少。
按语：本患儿平素嗜食肥甘厚味，损伤脾胃，湿浊内生，湿易困脾，脾胃运化失司，则水湿愈发停聚而不化，造成恶性循环。痰湿凝结于咽喉，则见睡眠时打鼾。脾为后天之本，气血生化之源，母病及子，土不生金，肺虚不固，肺卫失宣，而致长期鼻塞流涕。病位主要在肺脾。初诊时主要感受风寒时邪，肺气郁闭，宣降失司，出现鼻塞流涕、咳嗽咳痰等症状。急则治其标，故以荆防败毒散加减以疏风散寒，加夏枯草、僵蚕、蒲黄、陈皮、姜半夏以活血化瘀、化痰散结，加薏苡仁、炒山楂以健脾消食。二诊外邪已去，去羌活、荆芥、防风等，加黄芪、白术以健脾补气固表，并加黄芩以防化热。三诊时重在补肺健脾，重用黄芪、白术，加薏苡仁、炒麦芽，合用陈皮、姜半夏燥湿行气、化痰散结，夏枯草、僵蚕、蒲黄活血化瘀。
此患儿素体肺脾气虚，复感风寒。急则治其标，首先以荆防败毒散疏风散寒。虽本为肺脾气虚，又因外感风寒，表现出一派寒象，但小儿为纯阳之体，发病容易，传变迅速，易虚易实，易寒易热，治疗时独用温热之品，易从寒转热，而生他变。故王晓燕老师在治疗用药时加入少许清热药以防微杜渐，体现了未病先防的治未病思想。
验案三
段某，男，8岁。
现病史：患儿以“睡眠打鼾、张口呼吸2年”为主诉于2018年2月27日来诊。患儿自半岁以后反复感冒发热咳嗽，2年前开始出现睡眠打鼾，张口呼吸，鼻塞，平素头晕乏力，记忆力减退，腹胀纳呆。查体：上唇上翘，颚骨高拱，牙列不齐，上切牙突出，面容呆板。舌淡胖，有齿痕，脉细无力。辅助检查：耳鼻喉内窥镜检查所见：鼻咽部腺样体增生，阻塞后鼻孔3/4。检查结论：腺样体肥大。
西医诊断：腺样体肥大。
中医诊断：鼾眠（肺脾气虚）。
治法：益气健脾，活血化瘀，化痰散结。
方药：玉屏风散合二陈汤加减。党参10g，黄芪10g，炒白术10g，半夏10g，陈皮7g，茯苓10g，桔梗6g，夏枯草10g，僵蚕10g，蒲黄10g，炒莱菔子10g，山药10g，辛夷6g，苍耳子7g，炙甘草3g。7剂，每日1剂，水煎，分两次温服。
二诊（3月7日）：打鼾稍减轻，鼻塞、头晕、精神状态有所好转，饮食增加，上方加去辛夷、苍耳子，加柴胡7g，7付，服法如前。
三诊（3月14日）：诉患儿睡眠打鼾症状较前明显减轻，头晕减轻，纳眠可，二便正常。守原方调理2月。3个月后电话随访，患儿一般情况良好，头晕消失，精神好转，也未再感冒。
按语：此患儿经常感冒咳嗽，痰瘀互结于咽喉，引起腺样体增生肥大。由于腺样体肥大而长期张口呼吸导致腺样体面容；腺样体肥大堵塞后鼻孔，睡眠时出现慢性缺氧，导致脑部供氧不足，引起患儿头晕、乏力、记忆力下降等表现。平素神疲乏力，腹胀纳呆，舌淡胖，有齿痕，脉细无力是属肺脾气虚。病机为肺脾气虚，痰瘀互结。证属虚实夹杂，以虚为主。治疗需攻补兼施，以益肺健脾，化痰散结为治则。药用党参、黄芪、炒白术、茯苓、山药健脾益气，半夏、陈皮、夏枯草、僵蚕、蒲黄、莱菔子活血化痰散结，辛夷、苍耳子宣肺通窍。复诊患儿情况较前明显好转，加柴胡疏肝理气。因小儿“脾常不足，肝常有余”，再加上目前中国独生子女现象，肝脾不和几乎贯彻所有小儿疾病发生发展过程之中。患儿久病长期服药，容易情志不畅，郁而化火，加少量柴胡疏肝泻火，肝脾同调，防木火刑金。王晓燕老师认为此类患儿虚实夹杂，临证时要细心体察虚实孰多孰少，治疗时要掌握攻补之度，以防攻过伤正，补过而滋腻。
验案四
曹某，男，5岁。
现病史：患儿以“间断鼻塞、头痛2年，加重伴睡眠打鼾半年”为主诉于2019年6月24日来诊。2年前患儿感冒后出现间断性鼻塞、流脓涕，伴头痛，额部尤甚，在当地医院就诊，口服中药治疗（具体药物不详），症状可短暂缓解。患儿近半年来鼻塞、头痛逐渐加重，伴流黄脓涕，喉咙部干燥不适，纳差，大小便正常，舌红少苔，脉细无力。家长诉患儿平素体弱，易感冒、健忘，近半年来出现睡眠时打鼾，张口呼吸。查体：咽稍充血，额窦、上额窦有压痛。辅助检查：耳鼻喉内窥镜检查所见：双侧鼻腔黏膜稍充血，下鼻甲及中鼻夹肿胀，鼻腔内可见黏脓性分泌物，鼻咽部可见腺样体增生，阻塞后鼻孔约4/5，表面黏脓性分泌物附着。
西医诊断：1.腺样体肥大；2.慢性鼻窦炎。
中医诊断：鼻窒（肺肾阴虚）。
治法：补肺益肾，宣肺通窍，化痰散结。
方药：六味地黄丸合苍耳子散加减。熟地黄10g，山药10g，山茱萸9g，麦冬10g，
牡丹皮10g，苍耳子6g，辛夷7g，白芷9g，茯苓10g，泽泻6g，夏枯草10g，僵蚕10g，
川芎6g，浙贝母10g，焦神曲10g，炙甘草3g。7剂，每日１剂，水煎，分两次服。
二诊（7月2日）：诉鼻塞、头痛、流涕症状减轻，食欲好转，喉部不适感消失，上方去白芷，继服7剂。
三诊（7月9日）：诉鼻塞、头痛、流涕症状消失，睡眠打鼾、张口呼吸较前减轻，上方去辛夷、苍耳子，加党参10g，白术10g，继服7服。服药后患儿睡眠打鼾、张口呼吸较前明显减轻，守原方调理2月。电话随访３个月，患儿一般情况可，上述不适症状无复发，无感冒发生。
按语：患儿先天禀赋薄弱，肺肾不足，阴虚火旺，虚火上炎，炼津成痰，痰阻血瘀，痰瘀互结，发为本病。反复易感，肺失宣肃，鼻窍不通则鼻塞、流涕、头痛。阴液不足，不能上承至鼻咽部，鼻咽部失于濡养则喉咙部干燥不适，舌红少苔，脉细无力为肾阴虚之象。患儿为本虚标实，治疗需标本兼顾，故以六味地黄丸滋阴补肺、补肾填精养阴以固其本，苍耳子散宣肺通窍以治其标，加浙贝母、夏枯草、僵蚕、川芎活血化痰散结，加焦神曲健脾消食。复诊：患者上述症状明显好转，加党参、白术补气健脾，顾护脾胃。王晓燕老师认为此类患儿虚实夹杂，以本虚为主，重在补虚，治疗用药上补消兼施，补而不滞。其次在调补肺肾的同时应注意益气健脾，培土生金，使正气生发有源。