验案一

王某某，女，5岁。

现病史：2018 年 1 月 12 日就诊。主诉：“持续高热、咳嗽两天”。患儿两天前出现发热，体温在 39.5-40℃之间，伴咳嗽，经当地治疗(用药不详)热不退来我院（郑州市中医院）就诊。来诊时症见：咳嗽气喘，鼻翼煽动，面色轻度青紫，时有惊悸，神志昏朦，大汗出，四肢厥冷，小便少而赤，大便数日未解，腹胀而硬满，舌质红、苔黄而厚，指纹青紫，听诊两肺闻及干湿性罗音。血象检查：白细胞计数：15.8×109/L；中性粒细胞百分比：76%；淋巴细胞百分比：20%；胸片示：左下肺可见大片状阴影。

西医诊断：大叶性肺炎。

中医诊断：肺炎喘嗽（肺热壅盛，阳明燥实）。

治法：清宣肺热，通腑泄热，直折阳明。

方药：麻杏石甘汤合小承气汤加减（颗粒剂）。炙麻黄5g，生石膏25g，杏仁6g，大黄5g，枳实10g，厚朴7g，莱菔子10g，生甘草3g。1剂，冲水100ml，结肠滴注给药，同时配合抗感染等处理。

用药2小时后得矢气，解出大量羊屎样大便，腹满除，提示腑气通，神志转清，体温下降至 38.2℃，肢体渐温，口渴引饮。尔后用清宣肺热、止咳化痰以善其后。

按语：小儿属纯阳之体。温邪上受，首先犯肺，肺热壅盛，迅速入里化火，下涉大肠，而致阳明燥实，肺与阳明胃肠同病，临床见发热、咳嗽、口干、便难同时出现。内热炽盛，阳气遏伏，阳盛格阴，故见神志昏朦，大汗出，四肢厥冷。实为“大实如嬴状”。故取麻杏石甘汤合小承气汤，采用上病下取法，实则泻之，热则清之，不失时机地运用通腑泄热法，上焦壅遏之邪热、痰浊自有去路，进而减轻肺气的壅塞，从而使临床症状得到改善。

临床使用此法，须得法有度，中病即止，以免攻伐太过，而伤生生之气。正如吴鞠通在《温病条辨》“解儿难”篇中提出，小儿实热疾病，“惟壮火可减，若少火则所赖以生者，何可恣用苦寒以清之哉”。腑实未成宜清胃，可用石膏、板蓝根，腑实已成用承气汤类或牵牛子以通腹泄热。采用中药乙状结肠滴注法给药，釜底抽薪，起效迅捷。

验案二

李某，男，6岁。

现病史：以“发热5天，咳嗽3天”为主诉于2019年3月5日来诊。症见发热，热峰39.6℃，咳嗽阵作，咯痰不爽，3日未解大便。查体精神欠佳，三凹征(±)，咽红，听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显啰音，心脏听诊无异常，腹胀，无压痛。舌红苔黄厚，脉滑数。查血常规未见明显异常，肺炎支原体抗体IgM（+）。胸片示：支气管肺炎。

西医诊断：支气管肺炎。

中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺）。

治法：宣肺开闭、清热化痰。

方药：麻杏石甘汤加味。炙麻黄6g，炒杏仁10g，生石膏30g，柴胡10g，黄芩10g，炒莱菔子12g，麸炒枳实6g，炒牵牛子10g，射干6g，地龙10g，炙枇杷叶9g，蜜款冬10g，桃仁10g，炙甘草3g。3剂水煎，日1剂，分两次温服。

二诊（3月8日）：患儿热退，仍咳嗽阵作，咳痰不爽，夜间咳嗽重，腹胀纳少，大便正常。舌质红苔稍白厚。守上方减柴胡、黄芩加陈皮6g，焦神曲10g，5付，用法同前。

三诊（3月13日）：患儿临床症状基本消失，嘱节饮食、适寒温，调情志，加强体育锻炼、增强体质。

按语：患儿因调护失宜，外感风热之邪，侵犯肺经，肺失宣肃，肺气不利，入里痰热互结，郁闭肺气而见高热、咳嗽，舌红苔黄、脉滑数为痰热闭肺之征象。肺与大肠相表里，邪热互结大肠，致大便不通。王晓燕老师首方中予麻杏石甘汤加味，加入理气通腑、活血化瘀之品治之。此方中麻黄、杏仁、生石膏宣肺清热，柴胡、黄芩疏散退热、清热解毒，枳实、莱菔子、炒牵牛子降气化痰，理气通腑，款冬花、枇杷叶润肺止咳，桃仁活血化瘀、止咳，与杏仁同用，一入血分，一入气分以止咳化痰，地龙、射干清热解痉，炙甘草调和诸药，服上药后患儿热退腑通、仍咳有痰。二剂中加陈皮6g，焦神曲10g，陈皮理气化痰，配伍焦神曲消食开胃，调理善后。值得一提的是，王晓燕老师十分注意顾护小儿的脾胃，本方中石膏药性寒凉，易伤及中焦脾胃，故常加焦神曲、炙甘草健脾调胃，以防止大剂量石膏损伤胃阳，并嘱药后给稀粥以调养胃气。

验案三

李某某，女，4岁。

现病史：2019年3月12日患儿以“发热 3 天，伴咳嗽2天。”为主诉就诊。该患儿三个月时曾患肺炎，以后受凉便复发，常需抗生素治疗，重则需住院治疗，平素神疲乏力、纳差便溏。家长为增强小儿体质常予保健品，且极少带小儿外出。但仍是气温稍变，即发热咳嗽。家长苦恼不已，经多方诊治疗效甚微，今慕名而来老师门诊。此次已在社区医院予静点头孢类抗生素治疗2天未效。刻诊：发热，咳嗽，咳声重浊，喉间痰鸣，咳甚伴吐，纳尚可，大便干，两日1行。查体：急性热病容，体温：38度，咽充血，双扁桃体 I°肿大，双肺听诊可闻及中细湿啰音，心率96次/分。舌红，苔稍黄腻，脉滑数。胸片示：两肺下野可见散在片状阴影。

西医诊断：1.支气管肺炎；2.反复呼吸道感染。

中医诊断：肺炎喘嗽（痰热闭肺，肺脾气虚，本虚标实）。

治法：清热涤痰，宣肺开闭，佐以健脾益气。

方药：麻杏石甘汤加味。炙麻黄4g，炒杏仁6g，生石膏20g，黄芩10g，炒莱菔子7g，射干6g，炙枇杷叶9g，赤芍10g，瓜蒌9g，茯苓10g，炒鸡内金10g，炙甘草3g。3剂，水煎服，日1剂，早晚温服。

二诊（3月16日）：服药1剂后热势缓，2剂解黄色软便1次，3剂热退咳减。体温正常，仍咳有痰，守上方去黄芩、射干、瓜蒌，加蜜紫菀、蜜款冬花各7g，5剂，用法同上，配合化痰膏外敷。

三诊（3月21日）：晨起偶咳，有痰，易汗出，纳差，便稍溏。查体：舌淡稍暗，苔薄白，脉细，中医四诊合参，证属正虚邪恋（肺脾气虚），予中药院内制剂益气健脾颗粒调理。方药如下：太子参10g，白术6g，茯苓6g，五味子6g，炒薏苡仁10g，陈皮10g，炒山楂10g，炙甘草3g。予颗粒剂口服1月，配合捏脊推拿治疗，随访至今其肺炎未再复发。

按语：肺脾肾素虚，复因调护不周而发病，是属本虚标实，急则治其标，缓则治其本。初诊一派痰热闭肺之象，故急治以清热涤痰，宣肺开闭，方用麻杏石甘汤加味。其中炙麻黄性甘温，宣肺解表而平喘；石膏辛甘大寒，清泄肺胃之热而生津；杏仁、射干清肺降气而消痰；瓜蒌、莱菔子通腑而泄热；黄芩、赤芍清热凉血而化瘀；炙枇杷叶清肺止咳，降逆止呕；茯苓、鸡内金健脾消食，而杜生痰之源；炙甘草顾护胃气，调和诸药。共奏清热涤痰，宣肺开闭，健脾益气之功。纵观全方配伍严谨，清宣降补四法俱备，攻补兼施，以攻为主，佐以扶正。二诊，痰热减轻，因患儿肺脾肾素虚，故去黄芩、瓜蒌等苦寒之品，以防用药过凉损伤脾胃而致病情迁延，加蜜紫菀、蜜款冬花各7g，同时配合化痰膏贴于天突、膻中穴，透皮直接作用于病灶，化痰止咳。三诊，正气不足，痰邪留恋，治以益气健脾化痰以善后。方中太子参性味甘、微苦、平，归脾、肺经，具有益气健脾、生津润肺之功，与人参、党参相比，太子参虽补力最弱但性较柔润，属‘清补”之品，无促进小儿性早熟之弊；茯苓、陈皮健脾理气化痰；白术、炒薏苡仁益气健脾渗湿；山楂消食化瘀，五味子敛肺滋阴、炙甘草甘温调中，以上各味药相互配伍，使脾气得健，胃气得和，痰瘀得化，肺气得宣、正气得生，正气存内，邪不可干。

对于这类患儿，王晓燕老师在后期常配合小儿捏脊推拿治疗，以健脾益气，补益气血，提高人体的免疫功能，以达培土生金之效，这也体现了中医“治未病”的思想！

验案四

王某，男，6岁7月。

现病史：以“咳嗽1周，加重伴发热3天”为主诉于2019年1月9日来诊。症见咳嗽阵作，气急，喉间痰鸣，伴发热恶风，热峰39℃，口渴便干。查体：精神欠佳，三凹征(-)，咽红，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，心脏听诊无异常，腹胀，未触及包块，舌红苔黄，脉数。患儿家属拒绝住院治疗，要求门诊口服中药。门诊检查血常规及CRP正常。肺炎支原体抗体IgM（+）。胸片示两肺纹理增重、模糊，可见点片状模糊阴影，提示支气管肺炎。

中医诊断：肺炎喘嗽（风热闭肺）。

西医诊断：支气管肺炎。

治法：疏风清热，宣肺开闭。

方药：麻杏石甘汤加减（颗粒剂）。炙麻黄6g，炒苦杏仁9g，生石膏30g，连翘9，金银花5g，薄荷10g，桔梗9g，北柴胡9g，黄芩9g，炒僵蚕6g，桃仁6g，炒莱菔子10，陈皮6g，炙甘草3g。3剂，日1剂，冲服，分两次服。

配合阿奇霉素干混悬剂口服抗感染治疗。

二诊（1月12日）：患儿发热已退，咳嗽减轻，喉间痰鸣，腹胀口渴较前好转，仍大便干结。守上方减北柴胡、连翘、金银花、薄荷，加牵牛子10g，瓜蒌10g，浙贝母10g。3剂，用法同前。

三诊（1月15日）：患儿偶咳，有痰，腹胀口渴消失，出汗较多，大便正常，饮食稍差。舌质淡红，苔白稍厚，脉数。予中药：太子参10g，麦冬10g， 五味子10g，茯苓10g，

蜜紫菀10g，炒神曲10g，白术10g，蜜款冬花10g，炙甘草3g。3剂，每日1剂，冲服，分两次服。

嘱节饮食、适寒温，加强体育锻炼、增强体质。

按语：肺炎喘嗽临床以发热、咳嗽、痰壅、气急、鼻煽为主要症状，重者可见张口抬肩，呼吸困难，面色苍白，口唇青紫等症，相当于西医的小儿肺炎。肺炎喘嗽主要病位在肺，肺气郁闭为病机的关键所在。外感风邪由皮毛或口鼻而入，侵犯肺卫，导致肺金受损，失于宣降，清肃失司，肺气郁闭，化热伤津，炼液成痰，痰热交结，阻于气道，宣发肃降无权而发病。肺与大肠相表里，如肺气不通，失于宣降，气不下行，津不下达，就会引起腑气不通，肠燥便结；腑气不通，又影响肺气宣降，出现喘咳满闷。肺主气，心主血，肺朝百脉，肺气郁闭，宣降失司，气机失和，必将累积血行，导致血流不畅，心脉壅滞，如若患儿正不胜邪，心血瘀阻加重，心失所养，可致心阳不振之变证。若热毒炽盛，引动肝风，可致邪陷厥阴之变证。《类证治裁》云：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”如病久迁延不愈，或反复发作，可致肾虚，动则咳嗽或气喘。所以，王晓燕老师认为其病位虽主在肺，但常累及心、肝、脾胃、大肠、肾，热、痰、瘀为其病理产物。治疗以宣肺开闭为主，从热、痰、瘀角度出发，清热化痰，活血化瘀，“消未起之患，治病之疾，医之于无事前。”以防由肺而累及心、肝、脾胃、大肠、肾，导致变证的发生或病变迁延不愈。王晓燕老师在肺炎后期尤其重视脾胃的调理，正如《医方考》所言：“脾胃者，土也。土为万物之母，诸脏腑百骸受气于脾胃而后能强。若脾胃一亏，则众体皆无以受气，日渐羸弱矣。”体现了“不治已病治未病，不治已乱治未乱”的思想。

本患儿因调护失宜，外感风热之邪，侵犯肺卫，卫表失和，则见发热恶风；肺失宣肃，肺气上逆，则见咳嗽气急；邪热灼津化痰，阻于气道，则喉间痰鸣；舌红苔黄，脉数为风热闭肺之征。治以疏风清热，宣肺开闭，予麻杏石甘汤加减治疗。方中麻黄、石膏宣肺清热；苦杏仁降气止咳，兼润肠通便；金银花、连翘、薄荷疏风清热；柴胡解表退热；黄芩清热化痰；佐以僵蚕清肝之品，以防肝风内动，邪陷厥阴；桃仁活血化瘀；炒莱菔子运脾消食；炙甘草益气和中，调和诸药，以防药性过于寒凉。服上药后患儿热退，咳嗽减轻，仍喉间痰鸣，大便干结，故二诊去柴胡、金银花、连翘，加牵牛子润肠通便，瓜蒌、浙贝母以清热化痰。三诊，患儿肺炎恢复期，治以健脾益气，肺脾肾同调。方中太子参健脾益气，茯苓、白术健脾利湿，以绝生痰之源，三者合用补益肺脾之气，培土生金；五味子敛肺止咳，补肾宁心；麦冬清心肺之热，润肺胃之阴；蜜紫菀、蜜款冬花润肺化痰止咳；神曲健脾消食；炙甘草功善补脾和胃，甘温益气。诸药合用共奏益气健脾、补肺止咳之功。