验案一

张某，女，7岁。

现病史：以“发热、咽痛4天”为主诉，于2016年6月12日就诊。患儿于4天前受凉出现发热，流清涕，咽痛，在他院诊为“扁桃体炎”，静脉输注头孢他啶、喜炎平3天，效果欠佳。现症见：每日午后发热，多汗，流黄涕，咽红肿疼痛，干呕，饮食欠佳，大便稍干，舌质红，苔黄厚腻，脉滑数。

此为太阳表证未解，又陷太阳、少阳、阳明三阳合病。治宜和解少阳，兼以解表清里。予小柴胡汤加减。拟方：柴胡12g，黄芩10g，姜半夏5g，石膏20g，荆芥10g，知母6g，鸡内金10g，炒牵牛子10g，炙甘草3g，姜3片，大枣3枚为引。服药3剂后，患儿热退，饮食好转，大便正常。

验案二

王某，男，3岁。

现病史：以“发热、咳嗽6天”为主诉于2017年3月6日就诊。患儿于6天前因受凉出现发热，热峰38.9℃，伴咳嗽，有痰，平素体质较弱，易反复出现流涕、鼻塞，咳嗽，饮食欠佳，二便正常。查体：咽充血，扁桃体Ⅱ度，双肺听诊呼吸音粗，未闻及干湿啰音。血常规示细菌感染，支原体阴性。经静滴头孢曲松、炎琥宁针5天，体温由高热转为低热，仍咳嗽，少痰，多汗。查体：舌质淡红，苔花剥，指纹紫滞。

此患儿诊为“体虚感冒”，辨证为营卫失和，邪毒留恋。治以扶正固表，调和营卫，兼清热止咳。拟方：桂枝6g，芍药6g，煅龙骨20g，煅牡蛎20g，百部5g，柴胡8g，射干3g，地骨皮10g，神曲10g，炙甘草3g，姜3片，大枣3枚为引。服药3剂后，患儿热退，咳嗽明显减轻。上方调整为：桂枝5g，芍药6g，浮小麦10g，百部3g，知母6g，地骨皮6g，神曲10g，炙甘草3g。继服药4付后病愈。

验案三

孟某，男，8岁。

现病史：以“间断发热6天”为主诉于2016年5月20日就诊。患儿间断发热6天，热峰38.9℃，伴咽痛。查血常规，CRP未见异常，流感病毒（-）。服用蒲地蓝消炎口服液、小儿柴桂退热颗粒，效欠佳，体温反复。就诊时患儿精神可，饮食欠佳，大便稍干。查体：咽充血，听诊两肺呼吸音粗，腹稍胀。舌质红，苔厚腻，脉滑数。

此为邪伏膜原，治以疏利气机、宣散祛邪。方用柴胡达原饮。拟方：柴胡10g，黄芩10g，石膏30g，桔梗10g，板蓝根15g，僵蚕10g，草果6g，厚朴6g，槟榔10g，知母10g，青蒿10g，炒牵牛子10g，炙甘草3g。服药5剂后热退，体温未再反复。

验案四

张某，男，12岁。

现病史：患儿以“低热2月余”为主诉于2018年10月9日来诊。2月前患儿无明显诱因出现发热，体温波动在37.3～38℃，以晚上为甚，微汗，无其他不适，曾服小儿柴桂、小儿解感、头孢类药物及养阴清热之类中药，效果不佳。查：体温37.7℃，咽稍红，舌嫩红少苔，脉浮缓。查血尿常规、X线胸片、结核抗体及血沉等未见明显异常。

中医诊断：低热症（营卫不和，伏邪留恋）。

西医诊断：发热待查。

治法：调和营卫，佐以养阴透热。

方药：桂枝汤合青蒿鳖甲汤加减。桂枝10g，生白芍10g，大枣10枚，生姜3片，青蒿10g，牡丹皮10g，鳖甲10g（先煎），炙甘草3g。3剂，每日1剂，水煎，分两次服。

二诊（10月13日）：体温正常，仍有汗出，上方加煅牡蛎20g，4剂。半年后随访未见复发。

按语：辨低热之根本，应先辨其外感、内伤。《景岳全书·劳倦内伤》云：“盖外感内伤俱有恶寒发热等证，外感寒热者，即伤寒也。内伤寒热者，即劳倦也。伤寒以外邪有余，多宜攻散，劳倦以内伤不足，多宜温补。然此二者病多相类，最易惑乱，故东垣特用内伤二字，以为外感之别”。然本病，王晓燕老师遵循“用桂枝汤以辨证为主，合此证即用此汤，不必问其为伤寒中风杂病也”之原则。此患者外感病邪，迁延不愈，发热以夜间为甚、咽红、舌红少苔是邪热未尽，伏于阴分所致，但患儿脉浮缓而非细数，属于表虚营卫不和之象。前医仅养阴清热不效，概未顾及其营卫不和也。

王晓燕老师用桂枝汤调和营卫，青蒿鳖甲汤养阴透热。鳖甲直入阴分，咸寒滋阴，以退虚热；青蒿芳香清热透毒，引邪外出；牡丹皮凉血透热，助青蒿以透泄阴分之伏热。诸药合用，透热而不伤阴，养阴而不恋邪，余邪清、营卫和，故而病愈。

验案五

患儿，女，3岁。

现病史：2019年5月2日就诊，患者以“发热2天”为主诉至我科门诊就诊，家长诉患儿2天前出现发热，体温39.1℃，自行服用美林后汗出热退，但移时复热，现证见：反复发热，热峰38.9℃，偶有咳嗽，少痰，咽干，伴有腹胀，不思饮食，大便干，小便可。查体：咽充血，舌质红，苔黄，脉数。

中医诊断：发热（外邪未解，邪入少阳、阳明）。

治法：解表散邪，和解少阳，内泄阳明热结。

方药：大柴胡汤加减（颗粒剂）。柴胡10g，黄芩10g，石膏20g，焦栀子10g，射干6g，板蓝根10g，桔梗6g，枳实10g，炒莱菔子10g，大黄3g，陈皮10g，藿香6g，葛根7g，炙甘草3g。3剂，水冲服150mL，日1剂，早晚分服。

服药当日发热即有好转，热峰较前下降，3剂热退，诸症消失。

按语：本患儿为太阳表邪未解，邪入少阳阳明证。患儿感受外邪，表证未解，邪入少阳，少阳受邪，枢机不利，可见发热有时；热盛伤阴可见咽干症状；热入阳明，可见腹胀，便干；感邪之后，肺病及脾，脾失健运，可见不思饮食。故用大柴胡汤和解少阳，内泄阳明热结，方中加入葛根辛凉解表，生石膏清泄阳明之热，透热外出；焦栀子苦寒清降，清泻三焦之火邪；射干、板蓝根清热解毒利咽；桔梗开肺气而治咳嗽痰多，且可载药上行，为肺经气分主药；炒莱菔子、陈皮消食除胀，降气化痰；藿香芳香开胃。诸药合用，达到疏利三焦、调达上下、宣通内外之目的。

小儿外感发热相当于小儿感冒病，为临床常见病、多发病。因小儿脏腑娇嫩，发病容易，传变迅速，感受外邪后，可迅速传变入里，常太阳表邪未解，又传入少阳、阳明，而见太阳、少阳、阳明合病（并病）。王晓燕老师认为少阳为枢，治疗重在和解少阳，以小柴胡汤为主加减，如热结胃肠，腹胀便干，予大柴胡汤加减。又因小儿肺脏娇嫩，脾常不足，神气怯弱，肝气未充，临床易出现夹痰、夹滞、夹惊的兼证，常在此基础上加陈皮、瓜蒌、浙贝等化痰药；神曲、炒麦芽等消食药；蝉蜕、钩藤等息风止痉药。临证中如化热阴伤则加地骨皮、牡丹皮等养阴清热。

验案六

患儿，男，5岁。

现病史：2019年9月12日就诊，患儿以“间断低热7天”为主诉至我院（郑州市中医院）门诊就诊，家长诉初起因调护失宜体温38.7℃，伴有流清涕，轻微咳嗽，口服中药颗粒剂治疗3天后体温下降，流涕减轻，偶咳，之后患儿每至夜间发热，体温在37.5℃-37.8℃之间，而白天体温正常，现证见：反复低热，流涕，偶咳，大便偏干。查体：咽稍红，舌红少苔，脉弦细。

中医诊断：发热（外邪未解，邪入少阳）。

治法：和解少阳，疏解表邪。

方药：柴胡10g，黄芩10g，石膏20g，板蓝根10g，焦栀子10g，桑叶7g，地骨皮6g，牡丹皮6g，陈皮6g，炒鸡内金10g，浙贝母10g，炙甘草3g。2剂，水煎服，日1剂，早晚分服。

二诊（9月14日）：服药两剂后家长诉患儿夜间体温正常，未再反复。查体：咽稍红，舌质红，苔白，脉数。患儿热退阴亏，继续服药以善后：太子参10g，陈皮6g，桔梗6g，地骨皮10g，牡丹皮10g，神曲10g，枳壳10g，炙甘草3g。3剂，服法同前。

三诊（9月17日）患儿舌质转为淡红，苔薄白，再予2剂巩固治疗。

按语：本患者为外邪未解，邪入少阳证，且有伤津耗阴之势。患儿感受外邪，太阳表证未解，邪入少阳，少阳受邪，枢机不利，则见往来寒热，休作有时；发热日久则伤阴，可见阴伤津亏症状。予小柴胡汤和解少阳；桑叶疏解表邪；板蓝根清热解毒利咽；焦栀子清泄三焦之火热；石膏、地骨皮、牡丹皮清热生津养阴；浙贝母止咳化痰；陈皮、炒鸡内金健脾消食，化痰理气，且防上药过于苦寒。二诊，热退，津伤阴亏，又予养阴清热，健脾消食而收功。

验案七

杨某，男，3岁11月。

现病史：患儿以“发热、恶寒3天”为主诉于2018年9月4日来诊。3天前患儿因受凉出现发热，热峰40℃，伴恶寒、无汗、急躁、胸胁胀闷不舒。在当地诊所诊断为上呼吸道感染，给予蒲地蓝口服液等药物口服，治疗效果欠佳体温不降，随至我院（郑州市中医院）就诊。现症见：发热恶寒、无汗、口干多冷饮、胸闷不舒，舌红，脉浮数。查体：咽充血、扁桃腺Ⅱ度。辨证为外寒内热之感冒。给予解表清热药后反而发热更甚。再诊，细查发现其四肢厥冷，脉滑数，实乃外感四逆之表现。小儿初为外感风寒，失于治疗，入里化热，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末而致厥逆，治宜透解郁热，选用四逆散原方，进药二剂，发热退，四肢温，病愈。

按语：《伤寒论》335条：“伤寒一二日到四五日，厥者必发热，发热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”充分说明了热厥的形成机理，即热邪深伏，阳气被阻，以致阴阳之气不能相互贯通周流，故见四肢厥冷，其表现虽厥，而实则为热。其临床表现为高热或胸腹灼热，口渴饮冷，烦躁不安，谵语妄言或神志昏迷，大便干燥数日不下，腹部满痛拒按，小便短赤，舌质红绛少津，舌苔黄燥或焦黄起刺等危急证候的同时伴有“手足厥冷”甚至“脉象沉伏”等假寒证象的一类病证，治疗应苦寒泻下或白虎之流。

此患儿初为外感风寒，失于治疗，病邪入里，气机为之郁遏，不得疏泄，导致阳气内郁，不能达于四末而致厥逆，治宜透解郁热，选用四逆散发热退，四肢温，病愈。此非335条之热厥，也非阳虚之寒厥。正如清·唐宗海曰：“四肢厥冷，谓之四逆。仲景四逆汤，皆用温药，乃以热治寒之正法。至四逆散，则纯用清疏平和之品，亦能治四肢厥冷，何也？盖虚寒固有四逆，亦有热遏于内，不得四达，而亦四逆者。实热内伏，热深厥亦深，非芩、连、大黄不克；虚热内扰，非玉烛散、玉女煎不退；若是腠理不和，遏其阳气，则但用四逆散。枳壳、甘草解土中之郁，而白芍以调其内，柴胡以达于外，斯气畅而四肢通，自不冷厥矣。此方与小柴胡转输外达相似，又疏平肝气，和降胃气之通剂，借用处尤多。”目前临床中此类患儿很常见，大多见于外感风寒发热，失于治疗，外邪入里，气机为之郁遏，不得疏泄，或医者一见发热，立即给予清热解毒之品，把阳气一下子给冰伏了，不能达于四末而致厥逆。此阶段郁重热轻，治疗应疏通气血，而里热自除。如若不解，热郁久之，可渐致《伤寒论》335条之热厥。

验案八

患儿张某，男，10岁。

现病史：2018年6月10日初诊，患儿持续低烧2月余，两月前开始发病，初起高热，而后转为低烧，体温波动在37.5℃上下，多从下午开始，持续时间不等，同时伴有全身乏力，肢体倦怠，动则汗出，少气懒言，胃呆纳减，食后腹胀，大便稀。曾先后三次在当地县医院住院检查，均未确诊，虽用多种疗法也未见效，遂至我院（郑州市中医院）儿科诊治。患儿证见形体较瘦弱，面色无华，舌质淡、苔薄白，脉沉细，略数。查体：咽部淡红，心、肺无异常，腹部平软，肝脾未触及。

中医诊断：气虚发热。

治法：补中益气。

方药：补中益气汤加减（颗粒剂）。党参10g，白术10g，茯苓12g，黄芪15g，当归10g，陈皮10g，柴胡10g，升麻10g，白芍10g，炙甘草6g。3剂，日1剂，冲服200mL，早晚分两次温服

二诊（6月15日）：患儿虽仍有低热，但发热时间缩短，纳食、精神较前好转，汗出减少。继服前药7剂。

三诊（6月25日）：患儿又转为间歇性低热，每周低热1至2天，查体：舌质红，苔厚稍腻，前方去白芍，加青蒿10g，炒麦芽10g，继服7剂后，患儿低热退尽，体温稳定在37℃以下。诸症悉除。为巩固疗效，又嘱服数剂，停药后未再反复。

按语：气虚发热临床表现为低热、时有高热、不恶寒，大多有手心发热，头晕自汗、乏力气短、舌淡，苔白，脉细等特征。补中益气汤是治疗气虚发热的代表方，由金元著名医家李东垣创立，后世医家对气虚发热机理的论述可谓众说纷纭。李东垣《脾胃论·饮食劳倦所伤始为热中论》曰：“若饮食失节，寒温不适，则脾胃乃伤，损耗元气，脾胃气衰，元气不足，而心火独盛。心火者，阴火也，起于下焦。脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”可见，饮食失节，寒温不适及喜、怒、忧、恐等耗损正气是内伤病因，脾胃元气不足，心火（阴火）独亢而发热是其病机。李东垣原著中没有说明“阴火”为何，王晓燕老师认为李东垣所说是阴火，是相对阳火而言，即内生之火，而非外感之火也。“脾胃气虚，则下流于肾，阴火得以乘其土位。”李东垣气虚发热的机理是土虚木郁，气虚肝郁发热，肝火（阴火）乘土，而非肾火也。“下流于肾”实言中焦气虚下陷，清阳不升。

“方从法出，法随证立”。“以方测证”，对补中益气汤的方义分析可以推断出其所对应之证为脾气亏虚，土壅木郁之发热。方中以黄芪补中焦脾胃元气，合升麻升发脾胃清阳之气，使下陷阴分之脾胃元气上腾回复中焦本位，二者为补气升阳的主药；佐以人参、炙甘草、白术补脾胃益气，共为调补中焦、补中益气升阳之主体；柴胡疏肝解郁，并“引清气行少阳之气上升”以和肝用，以当归养血柔肝以补肝体，此二者为疏肝养肝之主体；少佐陈皮理气行滞以防止滋腻。如此肝脾同调，土木共荣，补脾益气以疏肝，肝无郁而热自除矣。所以，补中益气汤所治疗之气虚发热，其病机为脾气亏虚，土壅木郁，即气虚肝郁所致，故补中益气汤实为补气升阳、健脾疏肝之方。患儿虚不受补，故王晓燕老师用性味较为平和的党参代替大补元气的人参，加白芍以养阴柔肝敛汗。三诊舌质转红，苔稍厚腻，考虑为脾虚湿聚食积，有化热之象，故去白芍，加青蒿、麦芽以清热消食。

验案九

患儿李某，男，5岁。

现病史：2012年7月2日初诊，家长诉近1个月来患儿不明原因半夜发热，多在37.8℃左右，有时最高可达38℃ ，1小时左右可退，曾在外院查各种感染指标、胸部CT及支气管镜检查等相关项目未见异常，按肺部感染治疗一段时间效果欠佳。伴咽部不适，汗出气短，吐少量白痰，全身乏力，面色略显苍白，恶心呕吐，不思饮食，小便调，大便干。苔白偏厚，脉弦。查体：咽部红，扁桃体无肿大，心、肺无异常，腹部平软，肝脾未触及。

中医诊断：发热（邪郁少阳）。

治法：和解少阳，解热清郁。

方药：小柴胡汤加减（颗粒剂）。柴胡10g，黄芩10g，党参10g，法半夏7g，青蒿10g，栀子9g，枳壳9g，牵牛子9g，桔梗7g，生姜9g，大枣6ｇ，炙甘草3g。7剂，日1剂，冲服200mL，早晚分两次温服。

二诊（7月10日）：患儿体温基本正常，余症好转，原方加黄芪、茯苓各10g，继服7剂，诸症皆消。

按语：小柴胡汤最早的记载源于张仲景的《伤寒论》，被喻为“少阳枢机之剂，和解表里之总方”。《伤寒论》对小柴胡汤治疗发热的描述有多处，“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，……小柴胡汤主之”。“伤寒十三日不解，胸胁满而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之”。“呕而发热者，小柴胡汤主之”。“伤寒差以后，更发热，小柴胡汤主之”。可见《伤寒论》中小柴胡汤治发热有往来寒热、日晡所发潮热、呕而发热、差后发热等。王晓燕老师认为少阳发热，还有一个发病特点就是容易在子时发病，何也？因为子时是阴极阳生的一个阶段，这与少阳病为阴阳分界岭相关。此患儿子时发热，伴恶心呕吐、饮食差，是属邪郁少阳，胆热犯胃所致。治应和解少阳，解热清郁，和胃消食，方以小柴胡汤加减。方中柴胡苦平，入肝胆经，轻清升散，疏透少阳之邪，并能疏泄气机之郁滞，使少阳之邪得以疏散，为君药。黄芩苦寒，清泄少阳之热；青蒿、栀子清三焦之热共为臣药。佐以半夏、生姜和胃降逆止呕；党参、大枣益气健脾；枳壳、牵牛子消积导滞。炙甘草助参、枣扶正，且能调和诸药，为使药。诸药合用，以和解少阳、解热清郁为主，兼和胃消食，使邪气得解，枢机得利，胃气调和，则发热退，诸症自除。

小柴胡汤中柴胡有疏散退热，和解少阳，疏肝解郁，升阳举陷的功效，黄芩有清热燥湿、泻火解毒、凉血止血的作用。现代研究二者均有很好的解热镇痛及抑菌、抗病毒作用，柴胡以解热镇痛见长，黄芩以抑菌、抗病毒见长。所以，王晓燕老师认为小柴胡汤不仅是和解剂的代表方，也是解热良方，不仅限于邪郁少阳的往来寒热，随症加减可用于诸症发热，尤其是外感发热。对于有太阳表证的抑菌、抗病毒多加葛根、藿香或用柴胡桂枝汤；有阳明经证的加石膏，有阳明腑证的加三承气汤；阴虚发热的多与青蒿鳖甲汤同用；气虚发热的常与补中益气汤同用。

验案十

谢某，男，5岁。

现病史：2018年3月6日初诊，家长诉患儿间断发热3月。3月前因调护失宜后出现发热，起初患儿低热37.5℃，伴流清涕，偶咳嗽，于当地诊所治疗，3天后患儿体温渐升，先后至当地数家医院诊治，诊断不明，仍反复发热，热峰达38.8℃，以夜间为甚，今来我科门诊就诊。诊见：患儿精神欠佳，面色稍白，多汗，尤以夜间头汗为重，纳食差，手足稍凉，大便糊状，每日1次，舌淡、苔白，脉浮缓，按之无力。查体未见明显异常。

中医诊断：发热（营卫不和，肺脾气虚）。

治法：调和营卫，补脾益肺。

方药：桂枝汤加味（颗粒剂）。桂枝9g，白芍9g，生姜6g，大枣10g，党参10g，神曲10g，茯苓10g，柴胡10g，浮小麦15g，炙甘草3g。7剂，日1剂，冲服200mL，早晚分两次温服

二诊（3月15日）：患儿体温正常，精神好，纳食增加，出汗减少，手足稍凉，大便正常，舌淡，苔稍白，脉有力，继予前方7剂口服以巩固疗效，后患儿体温正常，诸症消失。

按语：本患儿发热、汗出、脉浮，为营卫不和之症。营出中焦，卫出上焦，其本是肺脾气虚，故又见精神欠佳、纳食差、大便稀、手足稍凉等症。病初为太阳中风，患儿素体虚弱，又未获正确施治，滥用抗生素及清热解毒药物，损伤脾胃，营卫失充；病程中又屡用退热药以发汗，致汗出过多，耗阳伤阴，损及营卫而致病情缠绵难愈。

《伤寒论》54条：“病人脏无他病，时发热，自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”《伤寒论》53条：“病常自汗出者，此为营气和，营气和者外不谐，以卫气不共营气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外，复发其汗，营卫和则愈，宜桂枝汤。”桂枝汤为仲景群方之冠，“表证得之，解肌和营，内证得之，化气调阴阳”。方中桂枝辛温助阳发汗祛邪，芍药酸收可助阴止汗，姜、枣、草温中养阴增液，方中既有辛甘化阳，又含酸甘养阴，即可调和营卫、祛邪止汗，又可温中助阳、健脾调中。加党参以增补益之力，浮小麦以敛汗益气，茯苓、神曲以健脾消食，柴胡以退热，并防它药过温而化热。全方合用营卫和，脾肺健，而诸症除。