验案一

李某，女，6岁。

现病史：以“反复咳喘4年，加重1天”为主诉于2018年12月 5日来诊。症见咳嗽阵作，咯痰不爽，喘促气急，喉间痰鸣，纳食减少，小便黄赤，大便秘结。查体精神欠佳，三凹征（-），咽红，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音及水泡音，心脏听诊无异常，腹胀，未及包块，舌红苔黄厚，脉滑数。家属诉本患儿在婴儿期有湿疹病史，家族中其父亲为哮喘患者。门诊查血常规及CRP正常，肺炎支原体抗体IgM（-），胸片示两肺纹理增重、模糊。肺功能示中度阻塞性通气功能障碍。

西医诊断：支气管哮喘（急性发作期）。

中医诊断：哮喘（风热外袭，痰浊内蕴）。

治法：清肺化痰，止咳平喘。

方药：麻杏石甘汤加减（颗粒剂）。炙麻黄6g，炒苦杏仁9g，生石膏30g，陈皮9g，姜半夏6g，炒莱菔子12g，桃仁9g，炙枇杷叶9g，地龙9g，芦根12g，五味子9g，射干6g，鸡内金10g，沉香3g，炙甘草6g。3剂，每日1剂，冲服，分两次服。

二诊（12月8日）：患儿咳喘减轻，喉间痰鸣好转，仍腹胀纳少。守上方加牵牛子7g，山药12g。5剂，用法同前。

三诊（12月13日）：患儿稍咳，不喘，喉间有痰，舌质淡红，苔白稍腻，脉滑。治以益气健脾，化痰理气，补肾纳气。予下方治疗：黄芪12g，太子参10g，陈皮7g， 姜半夏5g，茯苓12g，炒白术12g，黄芩10g，枳实10g，桃仁9g，地龙9g，五味子9g，鸡内金10g，沉香2g，芦根12g，炙甘草6g。7剂，用法同前。

嘱节饮食、适寒温，调情志，加强体育锻炼、增强体质；三伏三九膏药贴敷以求根治。

按语：本患儿禀赋不足，肺脾肾虚，痰饮留伏体内，系有哮喘之夙根，故一旦遇诱因而发作咳嗽喘息。此次因调护失宜，外感风热之邪，侵犯肺经，肺失宣肃，肺气不利，引动伏痰，痰热壅肺，气逆于上而见喘咳，喉间哮吼，舌红苔黄，脉滑数为风热外侵、痰浊内蕴之征。麻杏石甘汤乃《伤寒论》中经典方之一，为麻黄汤的变方，是麻黄汤去桂枝，易石膏而成。《伤寒论》原用本方治疗“太阳病，发汗未愈，风寒入里化热，身热不解，汗出而喘，舌苔薄白，脉滑数者。”麻杏石甘汤方配伍严谨，清宣降三法俱备，不仅仅是为外感热邪壅肺所设，配伍得当，是治疗肺热咳喘的常用方，对有无表证、风寒风热之咳喘证均可加减应用，王晓燕老师常以此为基础方治疗热哮。麻杏石甘汤方中麻黄辛温，开宣肺气以平喘，开腠解表以散邪，石膏甘辛大寒，清泄肺热以生津，辛散解肌以透邪，石膏倍于麻黄，不失辛凉重剂，麻黄得石膏，宣肺平喘不助热，石膏得麻黄，清肺热不凉遏，相制为用，二者共为君药。杏仁味苦微温，降利肺气而止咳喘，既助石膏之降，又辅麻黄之宣，配伍麻黄升降相因，配伍石膏清肃协调，是为臣药。炙甘草甘缓润肺，益气和中，配石膏以生津止渴，兼有祛痰止咳之功，略有平喘之效，味甘既能调和药性，又可矫正药味，改善汤药口感，为佐使药。加炒莱菔子理气化痰；陈皮、姜半夏、枇杷叶化痰止咳；桃仁活血化瘀兼有止咳化痰之功；地龙清肺平喘；射干祛痰利咽；芦根清热生津，配伍鸡内金健运脾胃，以利消食化痰，稍佐五味子使耗散之肺气得以收敛；沉香降气、纳气更利喘平。服上药后患儿痰减、热去、气畅，故咳喘减轻。二诊中患儿腹胀纳少，加牵牛子泻肺逐饮兼理气消胀，山药益气养阴，补脾肺肾，调理善后。三诊，患儿经过治疗，症状平稳，稍咳、不喘、有痰，治以扶正祛痰为要，同时行气、活血，方中黄芪、太子参、茯苓、炒白术益气健脾；陈皮、姜半夏、枳实燥湿化痰、理气和胃；黄芩清肺化痰；桃仁、地龙活血通络；五味子敛肺止咳；沉香补肾纳气；芦根清热生津；鸡内金消食健胃。

芦根甘寒，清热生津，除烦止呕，加之芦根体轻而中空，所以它又有宣透郁热之功，清中有透，清、润、化、透兼俱，对风热郁肺、肺气不宣尤为适宜，温病名方桑菊饮、银翘散均有此君，正源于此。王晓燕老师常用芦根治疗小儿肺热咳喘、胃热呕吐、郁热扰于神窍而心烦者。

验案二

余某，男，4岁9月。

现病史：以“反复咳喘3月，加重半天”为主诉于2019年1月15日来诊。患儿3个月前因调护失宜而出现咳嗽、气喘，治疗1周后气喘消失，偶咳有痰，停用药物，至此之后稍因受凉或饮食不当即咳嗽加重，并出现喘息，昨天又因受凉病情反复。症见阵咳频频，喉间痰鸣，喘促气急，夜间、晨起咳喘明显，咳甚则咯吐黄痰，伴鼻塞，流清涕，恶风，肢体疼痛，纳食减少。查体精神尚可，三征（+），咽红，听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音及痰鸣音，心脏听诊无异常，腹软，未及包块，舌红苔黄腻，脉浮紧。其母亲患有过敏性鼻炎。门诊查血常规及CRP正常，肺炎支原体抗体IgM（-），查过敏原对牛奶、鸡蛋过敏，肺功能轻度阻塞性肺通气功能障碍，胸片示：两肺纹理粗多。

西医诊断：支气管哮喘（急性发作期）。

中医诊断：哮喘（寒邪束表，痰热内蕴）。

治法：解表清里，定喘止咳。

方药：大青龙汤加减（颗粒剂）。炙麻黄4g，桂枝6g，炒苦杏仁6g，生石膏20g，姜半夏6g，黄芩8g，桑白皮10g，地龙9g，射干6g，五味子6g，紫苏叶9g，桃仁5g，生姜3g，大枣3g，炙甘草3g。3剂，每日1剂，冲服，分两次服。

二诊（1月18日）：患儿咳喘、喉间痰鸣好转，鼻塞流涕消失，仍纳少，守上方减紫苏叶、桑白皮，加焦山楂9g，炒莱菔子10g，茯苓10g。4剂，用法同前。

三诊（1月22日）：患儿咳喘症状基本消失，纳食恢复正常。舌质淡红，苔白稍厚腻。予小儿扶脾颗粒调理以善后。嘱平素多食山药、薏米、大枣、芡实等以补脾益肾。避风寒，加强体育锻炼，防复感。

按语：患儿母亲患有鼻鼽，胎禀肺脾肾不足，系有哮喘之夙根，易发哮喘、鼻鼽等疾病。3月前因调护失宜而发病，治疗后症状减轻，但内在伏痰未除，蕴而化热，所以每有诱因引动伏痰而致咳、喘息反复发作。此次外感风寒之邪，肺气失宣，则见鼻塞、流清涕、恶风、肢体疼痛，痰热内蕴，肺气上逆而见喘咳痰黄，舌红苔黄腻，脉浮紧为外寒内热之征。王晓燕老师予大青龙汤加减。大青龙汤乃《伤寒论》中经典方之一，由麻黄汤重用麻黄，加石膏、生姜及大枣组成，具有发汗解表，兼清里热的作用。《伤寒论》第38条，言“太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。”寒邪束于肌表，失于宣泄，故发热恶寒，身体疼痛不汗出；热邪久郁于里则内热壅盛，烦躁不安，当用大青龙汤解表清里。王晓燕老师常以此为基础方治疗小儿咳嗽、肺炎喘嗽、哮喘外寒内热证。

本例患儿王晓燕老师用蜜麻黄易大青龙汤中的生麻黄，宣肺力度增强，加用紫苏叶代替其解表散寒作用，与桂枝联合发散风寒以解表邪；石膏清热除烦；黄芩、桑白皮清肺化痰；射干、地龙涤痰平喘；桃仁活血化瘀兼有止咳化痰之效；五味子收敛肺气；生姜、大枣、甘草益脾胃以滋汗源，使其汗出表解，并除寒热烦躁之邪。服上药后患儿寒散、热减、痰少，故咳喘好转，鼻塞流涕消失，仍纳少，故二诊去紫苏叶、桑白皮，予焦山楂、莱菔子消食助运，茯苓健脾化痰。后期坚持用小儿扶脾颗粒配合山药、薏苡仁、芡实、大枣、芡实等药食同源之品以益气健脾固肾调理，嘱三伏三九膏药贴敷以图根治。

验案三

王某某，男，7岁9月。

现病史：以“反复咳喘5年，再发1天”为主诉于2019年3月15日来诊。患儿近5年来反复咳喘，夜间、晨起后咳喘明显，活动后多汗。1天前复感风寒而发作。症见咳嗽气喘，喉间痰鸣，咯痰多而清稀带沫，恶寒无汗，鼻塞流清涕，喷嚏连连，纳食一般。查体精神尚可，三凹征(-)，咽不红，听诊双肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，心脏听诊无异常，腹软，未及包块，舌淡红苔白滑，脉浮滑。其母亲患有荨麻疹，姐姐有“支气管哮喘”病史。门诊查血常规、CRP均正常，肺炎支原体抗体IgM（-），查过敏原对猫毛、花粉过敏，肺功能示中度阻塞性肺通气功能障碍，胸片示：两肺纹理粗多。

西医诊断：支气管哮喘（急性发作期）。

中医诊断：哮喘（外感风寒，痰饮内停）。

治法：温肺化痰，散寒定喘。

方药：小青龙汤加减（颗粒剂）。炙麻黄6g，桂枝9g，干姜6g，细辛3g，白芍9g，姜半夏6g，紫苏叶10g，地龙6g，五味子8g，炒莱菔子9g，桃仁6g，炒紫苏子10g，山药12g， 炙甘草3g。3剂，每日1剂，冲服，分两次服。

二诊（3月18日）：患儿咳喘症状好转，鼻塞流涕明显减轻，恶寒喷嚏消失，仍喉间痰鸣。守上方减细辛，加紫菀9g，款冬花9 g。3剂，用法同前。

三诊（3月21日）：患儿咳喘、喉间痰鸣症状基本消失，无鼻塞流涕。予玉屏风散合香砂养胃丸长期口服，并配合推拿按摩。嘱避风寒，加强体育锻炼，防复感；三九三伏膏药贴敷。

按语：患儿禀赋不足，反复气喘多年，痰饮留伏体内。素有水饮之人，一旦感受外邪，每致表寒引动内饮，正如《难经·四十九难》曰：“形寒饮冷则伤肺。”外感风寒之邪，引动内饮，水寒相搏，内外相引，肺失宣降而见喘咳痰多而稀。风寒束表，皮毛闭塞，卫阳被遏，营阴郁滞，肺气失宣，则见鼻塞流清涕、恶寒无汗。舌淡红苔白滑，脉浮滑为外寒内饮之征。治以解表散寒，温肺化饮，止咳平喘。故王晓燕老师予小青龙汤加减。方中麻黄、桂枝相须为君，发散风寒以解表邪，麻黄又可宣发肺气以平喘咳，桂枝温化水气以利内饮之化。干姜、细辛、紫苏叶温肺化饮，兼助麻黄、桂枝解表祛邪，且细辛可宣通鼻窍；炒紫苏子、炒莱菔子降气化痰；地龙通络平喘，共为臣药。患儿素有痰饮，肺脾本虚，纯用辛散温热之品恐耗伤肺气，故佐以五味子敛肺止咳，白芍和营养阴，二者与辛散之物相配，散中有收，既能增强止咳平喘之力，又可制诸药辛散温燥太过之弊；桃仁活血化瘀，半夏燥湿化痰，和胃降逆，山药平补三焦，共为佐药。炙甘草益气和中，调和诸药之性，为佐使之药。全方配伍严谨，散中有收，祛邪护正，使风寒解，水饮减，咳喘减轻，二诊守上方减细辛，加紫菀、款冬花增强化痰止咳之效。后期予玉屏风散合香砂养胃丸长期口服，并配合推拿按摩、三伏三九膏药贴敷，徐徐图以根治。

验案四

梁某某，女，2岁3月。

现病史：以“反复咳喘、痰鸣1年余”为主诉于2019年12月14日来诊。患儿1岁时患“毛细支气管炎”，之后稍有诱因即咳嗽、气喘发作，平常剧烈活动或大哭大笑时可有短暂咳嗽，喉间痰鸣。半月前因受凉后咳喘再次发作，经雾化等治疗后咳喘减轻。现症见咳声无力，喉间有痰，活动后及凌晨加重伴并气喘，自汗盗汗，形体消瘦，神疲懒言，纳少便溏。查体：三凹征(-)，咽不红，听诊双肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音，心脏听诊无异常，腹软，未及包块，舌淡红苔薄白，指纹淡红。爷爷患有“支气管哮喘”。门诊查血常规、CRP均正常，肺炎支原体抗体IgM（-），查过敏原对鱼、虾过敏，肺功能示轻度阻塞性肺通气功能障碍，胸片示：两肺纹理粗多。

西医诊断：支气管哮喘（慢性持续期）。

中医诊断：哮喘（肺脾气虚，肾不纳气）。

治法：益气固表，健脾补肾。

方药：都气丸、六君子汤合玉屏风散加减（颗粒剂）。太子参9g，茯苓6g，炒白术9g，黄芪9g，熟地7g，五味子3g，山药12g，山茱萸9g，陈皮6g，姜半夏4g，炒神曲9g，地龙5g，炒紫苏子7g，丹参4g，沉香2g，防风6g，炙甘草3g。4剂，每日1剂，冲服，分两次服。

二诊（12月18日）：患儿咳喘、气短自汗症状好转，纳食较前有所增加，仍有便溏，上方去姜半夏，加芡实10g。4剂，用法同前。

三诊（12月22日）：患儿咳喘、痰鸣症状基本消失，予上方加减前后调理2月余。嘱避风寒，加强体育锻炼，防复感。

按语：小儿肺叶娇嫩，不耐寒热燥湿诸邪侵袭，脾常不足，肾常虚，肺脾肾三脏功能不足，兼气血阴阳未充，因先后天各种病理因素，形成肺脾肾虚体质。肺脾肾功能失调，导致人体水液敷布、排泄失常。肺主行水，肺气虚则治节无权，水津输布失常，凝液为痰；脾胃乃后天之本，气血生化之源，脾虚则脾胃运化水液及水谷精微功能失司，水湿凝聚成痰，上贮于肺；肾气虚则不能蒸化水液，水湿上泛为痰，聚湿成饮。所谓痰之本水也，源于肾；痰之动湿，主于脾；痰之末肺也，贮于肺。本患儿有家族哮喘病史，有一定遗传因素，从而形成肺脾肾不足体质，导致哮喘伏痰、反复发病的基础。肺主气，司呼吸，肺气虚则卫表不固，可见咳喘无力，气短自汗，易于感冒；脾主运化，脾气虚则脾胃运化失健，可见纳少便溏，神疲懒言，形体消瘦；活动后咳喘加重，出现气短，是肾不纳气之象；舌淡红苔薄白，指纹淡红为肺脾肾虚之征。王晓燕老师治疗以都气丸、六君子汤合玉屏风散加减。其中黄芪、太子参、白术、茯苓益气健脾固表；熟地、山药、山茱萸补肾填精；沉香、五味子补肾纳气敛肺；姜半夏配茯苓健脾燥湿化痰；地龙通络平喘；炒紫苏子降气化痰；防风走表御邪，配黄芪则表得固而邪不留于内；患儿久病瘀阻脉络，故以丹参活血化瘀。二诊患儿咳喘、气短自汗、纳少症状减轻，仍有便溏，守上方加芡实补肾健脾化湿。

验案五

薛某，女，5岁。

现病史：以“反复咳喘1年，加重1天”为主诉于2019年2月5日来诊。患儿有过敏性鼻炎病史，近1年反复咳喘，夜间、清晨及剧烈运动后多见，间断口服“头孢克洛、红霉素”等抗生素及雾化吸入“布地奈德混悬液、特布他林雾化溶液”等治疗，1天前患儿受凉后出现鼻塞流清涕，咳喘加重。症见：鼻塞，流清涕，咳嗽，喉间哮鸣，咯痰黄稠，伴口干便秘。查体：精神欠佳，三凹征(+)，咽红，听诊双肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音，心脏听诊无异常，腹胀，未触及包块，舌红，苔黄，脉浮紧。患儿母亲有“支气管哮喘”病史。患儿门诊检查血常规回示：白细胞计数： 4.28×109/L，中性粒细胞比值：17.34%，淋巴细胞比值：62.84%，嗜酸性粒细胞比值：12.5%，嗜酸性粒细胞计数6.51×109/L，提示嗜酸性粒细胞比率及嗜酸性粒细胞数升高。肺炎支原体抗体IgM（-）。过敏原提示鸡蛋、牛奶、花粉过敏。胸片示：两肺纹理粗多。肺功能示轻度阻塞性通气功能障碍。

西医诊断：支气管哮喘（急性发作期）。

中医诊断：哮喘（外寒内热）。

治法：解表清热，止咳平喘。

方药：麻杏石甘汤加味（颗粒剂）。炙麻黄6g，生石膏30g，紫苏叶9g，炒苦杏仁8g，

前胡10g，地龙6g，桃仁9g，炒葶苈子6g，射干6g，姜半夏6g，五味子10g，炒莱菔子12g，炙甘草3g。3剂，每日1剂，生姜3片、大枣3枚煎汤为引，冲服，分两次服。

二诊（2月8日）：患儿咳喘减轻，鼻塞流涕消失，仍腹胀，上方去葶苈子、紫苏叶，加枳实10g，陈皮9g，神曲10g。3剂，用法同前。

三诊（2月13日）：患儿偶咳有痰，活动后加重，舌质淡红，苔薄白，脉数。予中药：

黄芪12g，太子参10g，炒白术10g，防风7g，五味子10g，地龙10g，桃仁16g，枇杷叶10g，沉香1g，山药15g，地骨皮7g，桑白皮10g，神曲10g，炙甘草3g。7剂，每日1剂，冲服，分两次服。

嘱节饮食、适寒温，调情志，三伏三九膏药贴敷增强体质，以求根治。

按语：患儿母亲患有哮喘，胎禀肺脾肾不足，系有哮喘之夙根。此次因调护失宜，过食肥甘，食积化痰生热，复感风寒而诱发。外邪犯肺，肺失宣肃，则见鼻塞流清涕；痰热内蕴，肺气上逆而见喘咳痰黄、口干便秘；舌红苔黄，脉浮紧为外寒内热之征。治以解表清热，止咳平喘，予麻杏石甘汤加减治疗。方中麻黄、苦杏仁发汗解表，宣肺平喘；石膏清泄肺胃之火；紫苏叶、前胡解表散寒，宣肺止咳；炒葶苈子、地龙泄肺平喘；射干祛痰利咽；桃仁活血化瘀；姜半夏、炒莱菔子燥湿化痰；五味子敛肺止咳，使肺气得收、卫表得固；生姜、大枣、炙甘草发散风寒，健脾益气，以防药性过于寒凉，伤及脾胃。全方配伍精当，药证相应，收效甚捷。二诊患儿咳喘好转，表邪已解，仍有腹胀，故去葶苈子、紫苏叶，加枳实、陈皮、神曲以理气健脾。三诊患儿经治疗，症状减轻，进入哮喘缓解期，治以补肾纳气、活血化瘀，调理善后，方中黄芪、太子参、山药健脾益气；白术燥湿健脾以祛痰湿；防风善祛风邪，配黄芪、白术益气固表；五味子敛肺止咳；地龙、沉香补肾纳气平喘；桃仁活血祛瘀，兼止咳平喘；桑白皮、地骨皮、枇杷叶清肺、润肺，化痰止咳；炒神曲健胃消食。后期予“三伏加三九贴敷”防治哮喘发作。

王晓燕老师在临床将哮喘分为发作期、缓解期、稳定期。发作期治以宣肺化痰，降气平喘，佐用敛肺之剂，宣散有法、收摄有度；缓解期治以扶正祛痰为要，兼以驱除余邪，攻补兼施，攻不伤正，补不敛邪；稳定期固本扶正，防止复发。同时始终贯彻补肾纳气、理气活血化瘀之法，注重日常调摄，主张配合“三伏加三九贴敷”以图根治。

验案六

刘某，男，5岁。

现病史：患儿以“咳嗽、气喘3天”为主诉于2018年9月7日来诊。3天前患儿因调护失宜受凉后出现咳嗽、气喘，咳嗽剧烈，喉间有痰鸣音，入夜咳嗽加剧，甚则呕吐痰涎，不能平卧。家长诉患儿自幼体质虚弱，患哮喘已2年，每年冬春季节均会发作。查体：呼吸急促，三凹证（+），听诊两肺满布哮鸣音及细湿啰音，舌质淡嫩，苔白而润，脉弦。

中医诊断：哮喘（风寒外袭，水饮内停）。

治法：解表温肺化饮，止咳平喘。

方药：小青龙汤加减。蜜麻黄5g，桂枝5g，姜半夏5g，白芍6g，细辛1g，五味子6g，干姜3g，莱菔子10g，桃仁6g，地龙10g，炙甘草3g。3剂，每日1剂，水煎，分两次服。

二诊（9月11日）：诉咳痰减少，哮鸣喘息减轻，夜能平卧，睡眠安。效不更方，嘱原方继服3剂。

三诊（9月14日）：患儿咳嗽、气喘症状基本消失，予玉屏风散加补肾纳气制剂调理一个月，随访半年无复发。

按语：小儿哮喘是儿科常见病，严重影响患儿的身心健康。中医学认为哮喘之因是“外有非时之感，膈有胶固之痰”，认为“喘有夙根”，所以难于根除。其夙根是“痰饮内伏”。痰饮内伏，遇气候骤变，寒温失调，过食生冷或接触过敏物质等触动伏痰，阻塞气道而发哮喘。本患者禀赋不足，肺脾肾素虚，肺失宣肃，脾失健运，肾失温化，而致痰饮留伏体内。此次感受外寒，触动伏痰内饮，痰阻气道而发病。故用小青龙汤外散风寒，内蠲水饮，止咳平喘；加莱菔子消食降气化痰；地龙平喘利尿，且与白芍一起防它药过于温燥；加桃仁活血化瘀。王晓燕老师认为哮喘发作时外因引动伏痰，痰气交阻于气道，阻碍气机运行，气机升降不利，可致血行不畅，瘀阻脉络；瘀阻脉络，气道阻滞，不得升降喘促可加重。喘久多瘀，瘀久致喘，二者紧密联系，互为因果，因此在治疗哮喘过程中要始终贯彻理气活血药物的使用。理气多用莱菔子、陈皮等，活血化瘀多用桃仁、丹参等。