验案一

刘某，男，10岁3月。

现病史：患儿以“咳嗽1月”为主诉于2018年10月5日来诊。1月前患儿因调护失宜出现咳嗽，痰少黏稠难出，咽干咽痒，咳甚胸痛，无喘息、吐泻等，大小便正常。舌红，苔薄黄，脉滑数。查体见精神欠佳，咽红，扁桃体II°肿大，听诊双肺呼吸音粗，可闻及干啰音，三凹征(-)，心脏听诊无异常，腹稍胀，肝脾肋下未触及。神经系统检查未见异常。实验室检查血常规、CRP大致正常。肺炎支原体抗体IgM（+）。

西医诊断：急性支气管炎（支原体感染）。

中医诊断：咳嗽（痰热壅肺，肺失宣肃）。

治法：清热宣肺，化痰止咳。

方药：麻杏石甘汤加味（颗粒剂）。炙麻黄6g，炒苦杏仁10g，石膏30g，百部10g，

射干10g，蜜款冬花10g，蜜紫菀10g，桃仁6g，炒莱菔子10g，桔梗6g，前胡10g，焦神曲10g，半枝莲10g，黄芩10g，芦根15g，炙甘草3g。5剂，每日1剂，冲服200mL，分两次温服。

二诊（10月10号）：患儿体温正常，咳嗽好转，有痰黏稠难咳出，上方去前胡，加五味子10g。5剂，用法同前。

三诊（10月15日）：患儿咳嗽症状基本消失，嘱节饮食，适寒温，调情志，加强体育锻炼，增强体质。

按语：患儿病程已1月，痰少黏稠难出，咽干咽痒，咳甚胸痛，舌红，苔薄黄，脉滑数，属肺经有热，且有伤津之势。王晓燕老师对于长期咳嗽治疗最喜用麻杏石甘汤加减，认为本方有宣有降，顺应肺之宣发肃降的生理特性，有助于咳嗽的恢复。方中麻黄重在平喘，兼有宣散疏泄的功效；石膏可清泻肺热、生津止渴，麻黄辛温、宣肺为主，石膏辛寒，清肺为主，二药配伍使用，相得益彰，麻黄不因辛温太过而助热，石膏不因太寒而伤中。苦杏仁能止咳平喘，并可辅佐麻黄降逆平喘；炙甘草既可增进麻黄和杏仁缓和喘咳的功效，又可益气和中、调和药性。蜜款冬花、蜜紫菀、百部、芦根润肺化痰止咳；炒莱菔子消食化痰；射干、桔梗利咽消痰；桃仁活血化瘀。对于肺炎支原体感染引起的咳嗽，王晓燕老师常加入半枝莲、黄芩、桔梗，现代文献研究三者均有抗支原体作用。此外研究发现半枝莲中含有的红花素有较强的对抗由组织胺引起的平滑肌收缩作用，同时还有较好的祛痰作用，是治疗慢性支气管炎的有效成分。对由组织胺诱发的平滑肌收缩的对抗、慢性支气管的治疗效果。黄芩有抗菌、抗病毒、抗过敏、解热镇痛抗炎等作用。王晓燕老师对于咳嗽、哮喘患儿必用活血化瘀的桃仁，桃仁本就止咳平喘，与杏仁合用，即古之二仁汤，一入血分，一入气分，可起到很好的宣肺理气化瘀止咳的作用。对于痰黏难咯的，常用桔梗。桔梗味苦而辛，辛散苦泄，故能开宣肺气，善于止咳，同时又能清利咽喉，为治疗邪滞咽喉，气血不得宣通而咽喉疼痛之佳品。现代研究表明，桔梗具有抗炎、祛痰、镇咳、抗溃疡、降血压、扩张血管、解热镇痛、镇静、降血糖、抗胆碱、促进胆酸分泌、抗过敏及增强人体免疫力等广泛的药理作用。王晓燕老师用桔梗治疗慢性咳嗽之痰黏难咯，是因桔梗主要成分为桔梗皂苷，能直接刺激口腔黏膜、咽喉黏膜及胃黏膜，反射性增加气管黏膜分泌物的分泌，从而稀释痰液，使痰液容易排出。

验案二

田某，男，6岁6月。

现病史：患儿以“咳嗽1月，加重3天”为主诉于2018年1月14日来诊。1月前患儿因调护不当出现咳嗽，症见阵咳少痰，夜间及晨起咳嗽明显，遇凉、运动后加重，3天前受凉后咳嗽加重，伴鼻塞、流清涕，纳食减少。查体：精神尚可，咽红，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心脏听诊无异常，腹软，未触及包块，舌红，苔白，脉滑数。既往有湿疹史，季节变换或饮食不当反复咳嗽，母亲有过敏性鼻炎病史。实验室检查嗜酸性粒细胞升高。肺功能显示舒张试验阳性，余未见异常。

西医诊断：咳嗽变异性哮喘。

中医诊断：咳嗽（风寒外束，邪热内壅）。

治法：散寒宣肺，清热止咳。

方药：麻杏石甘汤加减（颗粒剂）。炙麻黄6g，炒苦杏仁10g，石膏30g， 蜜紫苑10g， 地龙10g，蜜款冬花10g，炒莱菔子10g，陈皮10g，桃仁10g，前胡10g，焦神曲10g，射干6g，紫苏叶10g，炙甘草3g。4剂，每日1剂，前两日用生姜3片熬水200mL冲服，分两次温服。

二诊（1月18日）：患儿体温正常，咳嗽、痰鸣明显好转，鼻塞流涕消失，仍纳少，舌苔白稍厚。上方去紫苏叶、前胡，加五味子10g，4剂，用法同前。

三诊（1月22日）：患儿咳喘症状基本消失，唯活动后偶咳。患儿咳嗽日久，肺脾肾虚，肾不纳气，调整方药如下：黄芪10g，白术10g，防风6g，太子参10g，黄芩10g，浙贝10g，地龙10g，陈皮10g，桃仁6g，焦神曲10g，五味子6g， 沉香5g，山药15g， 炙甘草3g。10剂，每日1剂，水200mL冲服，分两次温服。

前后调理1月余。嘱避风寒，加强体育锻炼，防复感。随访半年无复发。

按语：患儿既往有湿疹史，母亲有过敏性鼻炎病史，是属胎禀不足，肺脾肾素虚。所以，稍有诱因就会出现咳嗽，且受凉、运动加重。近期因调护不当，化痰生热，痰热壅肺，肺失宣肃而咳嗽，又因外感风寒之邪咳嗽加重，鼻塞、流清涕为风寒犯肺之象。此为肺脾常不足，痰热内蕴，外感风寒而发为本病。急则治其标，先于散寒宣肺，清热止咳。方中麻黄、紫苏叶、前胡、生姜宣肺散寒；石膏、射干清热；杏仁、款冬花、紫苑辛温微苦，有润肺下气，止咳化痰之功，可用于新久咳嗽；地龙清热平喘；莱菔子、陈皮、神曲消食化痰。二诊风寒已解，去紫苏叶、前胡，加五味子敛肺止咳。三诊肺脾肾虚，痰热留恋。缓者治其本，治以玉屏风散加沉香、山药等健脾益气，补肾纳气，并以黄芩、浙贝、以清除余邪。

王晓燕老师对于外感风寒，喜用生姜散寒解表。因小儿为纯阳之体，发病容易、传变迅速，一般风寒之邪大多可迅速缓解，所以，交代家长用生姜为引，一两天即可，中病即止。

咳嗽变异性哮喘是哮喘的一种特殊类型，主要症状就是持续性的咳嗽为主要表现，一般情况下在夜间或者凌晨、运动后加重，目前主张按GINA治疗，即抗炎药加支气管扩张剂。据现代研究麻杏石甘汤具有抗炎抗氧化、抗病毒、解热、抗菌、免疫等作用。麻黄的主要成分麻黄碱可松弛支气管平滑肌，杏仁能抑制咳嗽中枢，地龙能够拮抗白三烯引起的豚鼠支气管平滑肌收缩反应。所以，中药治疗咳嗽变异性哮喘是通过多靶点、多途径整体而发挥作用的。

验案三

李某，男，11岁9月。

现病史：患儿以“咳嗽2月余”于2017年12月10日就诊。2月前患儿因外感后出现咳嗽，可咳吐少许黄黏痰，晨起明显，无喘息，咽痒口干，时有鼻腔火热感，时有喷嚏，鼻后滴流感，无发热恶寒，胃纳可，二便调。间断口服“肺力咳胶囊、苏黄止咳胶囊、小儿消积止咳口服液、罗红霉素等”未见好转。至社区医院曾做血常规、胸片检查均未见异常。查体：额窦、颌窦压痛，咽后壁可见脓性分泌物，两肺听诊：呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。舌红，苔黄厚，脉数。既往有鼻窦炎病史。瓦氏片示：双侧额窦、上颌窦窦腔密度增高，通透度减低，右侧上颌窦黏膜增厚，窦壁骨质结构未见异常，余未见异常。

西医诊断：1.上气道咳嗽综合征；2.鼻窦炎。

中医诊断：咳嗽（痰热犯肺，肺热阻窍）。

治法：清热宣肺，通窍利咽。

方药：麻杏石甘汤加减。炙麻黄5g，杏仁10g，生石膏25g，桔梗6g，清半夏7g，射干7g，炙百部7g，黄芩10g，南沙参10g，炙枇杷叶10g，炒僵蚕10g，白芷10g，川芎7g，辛夷7g，苍耳子9g，甘草3g。7剂，每日1剂，水煎，分两次服。

二诊（12月18日）：患儿服药后咳嗽减少，痰稀易咯，咽痒口干好转，时有喷嚏，仍有鼻后滴流感，胃脘部时有不适，口苦，无嗳气反酸。舌红，苔黄，脉细弦。调整方药如下：炙麻黄5g，桔梗10g，杏仁10g，生石膏25g，苍耳子9g，辛夷7g，白芷9g，鹅不食草6g，桔梗10g，枳壳10g，白芍12g，佛手10g，柴胡6g，清半夏7g，黄芩12g，生甘草3g。7剂，每日1剂，水煎，分两次服。

三诊（12月25日）：无明显咳嗽咯痰，晨起后打喷嚏、流涕好转，鼻后无明显滴流感，胃脘部不适减轻。调理月余而愈。

按语：患者咳嗽日久，以晨起咳嗽为甚，有鼻炎病史，额窦、颌窦压痛，咽后壁可见脓性分泌物，瓦氏片示：鼻窦炎，符合上气道咳嗽综合征（UACS）诊断。UACS这个病名在中医古籍中并无记载，但根据其鼻痒、鼻塞流涕、咳嗽、咽痒痛或异物感等临床症状，可归于中医学“鼻渊”“慢喉痹”“久嗽”“鼻鼽”等范畴。本病病位在肺卫、鼻、咽喉。鼻为上气道之始，喉为肺之门户。肺为娇脏、为五脏六腑之华盖，开窍于鼻。患儿外感风热，病邪从口鼻而入，首先犯肺，肺卫失宣，可见鼻痒咽痒、鼻塞、咳嗽。肺失清肃，致使外邪循经上犯，结滞鼻窍，郁久化热、灼伤鼻窦肌膜，肌膜败坏，而致流浊涕。久病入络，肌膜败坏，血络阻滞，而使病变缠绵难愈。鼻涕倒流于咽，刺激咽喉可致咳吐黄脓性分泌物。口干、时有鼻腔火热感、舌红、苔黄、脉数均为热象，口干提示有伤津之象。治以清热宣肺，通窍利咽止咳。方选麻杏石甘汤加味以宣肺清热、化痰止咳，并加用苍耳子、辛夷、白芷宣通鼻窍；射干利咽止咳；南沙参养阴润肺；川芎活血化瘀，通利鼻窍。二诊时患者咳嗽好转，痰易咯出，但鼻部症状仍在，胃脘部不适，口苦，脉弦，分析病机为鼻窍不利、肝胃不和。调整方药，加鹅不食草以增强通窍之功；加柴胡、佛手疏肝理气，白芍养阴柔肝，加枳实宽中理气。诸药合用，则鼻窍通利，肝脾调和。

验案四

于某，男，6岁9月

现病史：患儿以“咳嗽2月余”于2019年5月10日就诊。患儿于2月余前出现咳嗽至今，以夜间阵发性干咳为主，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声，咳甚呕吐清涎，口中异味较重，无嗳气反酸，无腹痛腹泻，无发热咽痛，纳食欠佳，大便干，小便正常，夜寐尚可，苔白，舌质淡，脉缓。查体：一般情况尚可，咽微红，双肺听诊呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心音有力，腹稍胀。家属诉患儿过敏体质，具体过敏原不详。

西医诊断：胃食管反流性咳嗽？

中医诊断：咳嗽（肺脾两虚，胃气上逆，邪热内蕴肺脾）。

治法：补肺益脾，和胃降逆。

方药：六君子汤加减（颗粒剂）。党参10g，炒白术10g，茯苓10g，姜半夏10g，地龙9g，竹茹6g，蜜麻黄6g，陈皮6g，厚朴7g，代赭石6g，牵牛子7g，枳实7g，炙甘草3ｇ。7剂，每日１剂，水冲150ｍl，分两次温服

二诊（5月18日）：用药后咳平，纳可，口气较前缓解，大便调，体征同前。上方奏效，减牵牛子、枳实，加防风9g，10剂，服法同前。

按语：西医学对胃食管反流与小儿慢性咳嗽的相关性认识相对不足，大多数认为可能与反流的胃酸刺激食道，激活迷走神经进而激发支气管痉挛等相关。胃食管反流确诊需测定24小时胃酸或者胃镜检查，因患儿难于配合，在儿科常以症状判定：多为患儿长期咳喘，经抗感染、抗过敏等治疗后效果不显，症状以晨起夜间干咳少痰，咳甚则出现恶心、呕吐，常伴有纳食欠佳，嗳气反酸等症状。西医学运用抗酸、促胃动力等对症治疗。王晓燕老师认为，小儿胃食管反流引起的慢性咳嗽可归于“胃咳”的范畴，应从“胃咳”探讨其病因病机。《素问·生气通天论篇》曰“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。《内经·咳论》曰：“胃咳之状，咳而呕”。“咳而呕”就是本病的主要临床特征，其病机是胃气上逆犯肺，肺失宣肃而致。胃气上逆是因胆热犯胃，或因饮食停聚，或因胃热气逆，或因脾胃虚弱，聚湿生痰而致。

本患儿夜间咳嗽日久难愈，咳甚呕吐清涎，纳食差，结合苔脉无明显肺卫表证，可知病机为中焦不和，胃气上逆犯肺，肺失宣肃而咳，属胃咳之范畴。治以健脾化痰，和胃消食，降逆止咳。选用六君子汤化裁。方中党参味甘性温，补肺健脾；炒白术味苦性温，燥湿健脾；茯苓味甘性淡，健脾渗湿；陈皮理气健脾；姜半夏降逆化痰；炙甘草补益和中。加入山药增强其补益肺脾之功；地龙平气道咳喘；竹茹、代赭石、厚朴、枳实降肺胃之气；牵牛子消积导滞；蜜麻黄宣肺止咳。诸药合用补而不滞，攻补兼施，脾气升，胃气降，肺得宣肃，则咳止。

验案五

王某某，女，7岁。

现病史：以“咳嗽半月”为主诉于2019年9月6日来诊。症见：咳嗽，痰黏难咯，色黄质黏，喉间痰鸣，伴口渴烦躁，纳食少，大便干结，小便黄赤。查体：精神可，三凹征(-)，咽红，听诊双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音，心脏听诊无异常，腹软，未触及包块，舌红，苔黄腻，脉滑数。家属诉患儿平时喜食油炸食物。门诊查血常规及CRP正常。肺炎支原体抗体IgM（-）。胸片示：两肺纹理增粗，提示支气管炎。

西医诊断：支气管炎。

中医诊断：咳嗽（痰热壅肺）。

治法：清热化痰，宣肺止咳。

方药：麻杏石甘汤加减（颗粒剂）。炙麻黄6g，炒苦杏仁9g，石膏30g，桑白皮10g，

蜜款冬花9g，蜜紫菀9g，射干7g，蜜枇把叶10g，桔梗6g，炒莱菔子10g，陈皮7g， 僵蚕10g，枳实10g，炙甘草6g。3剂，每日1剂，冲服，分两次服。

二诊（9月9日）：患儿咳嗽减轻，痰较前减少，纳食较前有所增加，大小便正常，仍有口渴烦躁，上方加麦冬9g。3剂，用法同前。

三诊（9月12日）：患儿咳嗽消失，口渴烦躁消失。嘱避风寒，调饮食，畅情志，加强体育锻炼、增强体质。

按语：小儿咳嗽是儿科临床常见的症状之一，是小儿肺系多发疾病。西医学称为急性气管-支气管炎，本病好发于冬春二季，任何年龄儿童皆可患病。其病变主要在肺，但“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。临床常分为外感与内伤咳嗽。本患儿为外感加内伤，是因外感六淫，邪热稽留于肺，肺气失宣，凝聚水湿成痰，加之平素喜食油炸之品，导致食积内热，痰热相结，阻于气道，肺失清肃而发病。咳嗽痰黄难咯、喉间痰鸣，烦躁口渴、大便干结、小便黄赤为痰热壅肺之象，舌红，苔黄腻，脉滑数为痰热之征。治以清热化痰，宣肺止咳，予麻杏石甘汤加减治疗。方中麻黄、苦杏仁宣肺止咳；石膏清泄肺胃之热，生津止渴；蜜紫菀、蜜款冬花、蜜枇杷叶润肺化痰止咳；桑白皮、射干、桔梗清热祛痰利咽；炒莱菔子消食除胀，兼降气化痰；陈皮、枳实以理气健脾；炒僵蚕解痉止咳；炙甘草益气健脾，调和诸药。二诊患儿咳嗽咳痰、纳差较前减轻，二便正常，仍有烦躁口渴，故加麦冬以益胃生津，清心除烦。

验案六

田某，女，10岁。

现病史：患儿以“咳嗽、咳痰2月余”为主诉于2018年11月8日来诊。2月前患者因受凉而出现咳嗽、咳痰，鼻塞，流涕。查胸片示：双肺纹理增粗，血常规、支原体均未见明显异常。间断服用中、西药治疗，鼻塞，流涕消失，咳嗽时轻时重，始终未见明显好转。现症见：咳嗽，咳痰色白清稀，饮食差，二便可。舌质淡，苔白腻，脉弦。患者平素体质差，易感冒。

中医诊断：咳嗽（饮凝不化，肺失宣肃）。

治法：散寒化饮，宣肺止咳。

方药：小青龙汤加减。蜜麻黄6g，桂枝6g，白芍10g，五味子10g，细辛3g，干姜5g，姜半夏6g，炒莱菔子10g，浙贝母10g，炙甘草3g。3剂，每日1剂，水煎，分两次服。

二诊（11月12日）：诉咳嗽、咳痰减轻。上方去细辛、桂枝、加百部6g，服药5剂后，症状消失。后又予玉屏风散合异功散加减调理数月。随访至今，感冒咳嗽明显减少。

按语：小儿支气管炎属于中医咳嗽范畴，外因感受六淫之邪，内因饮食、情志等导致肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。本患儿素体肺脾亏虚，肺宣肃失常，通调水道功能异常，致使水液疏布失常，聚而成痰成饮；脾为生痰之源，脾虚不健，运化失常则痰饮内生，咳嗽，咳痰色白而清稀，苔白腻、脉弦均为内有痰饮之象；加之外感风寒表邪，引动伏饮，饮随气逆，发为咳嗽。迁延日久，虽表邪已解，鼻塞流涕症状消失，但饮凝不化，肺失宣肃，故咳嗽不止。此为本虚标实，急则治其标，故急以小青龙汤散寒化饮，宣肺止咳，再加莱菔子理气消食，祛痰止咳，浙贝母止咳化痰。复诊病情减轻，唯恐耗津伤阴，故去桂枝、细辛，加百部润肺止咳。三诊症状消失，缓则治其本，故以玉屏风散加异功散健脾益气固本，调理数月而收功。

小青龙汤配伍严谨，宣中有降，散中有收，寒温并用，虽为表里双解剂，实以温化寒饮为主，而发表次之，为散寒解表、化饮平喘之第一方。正如刘渡舟言：“小青龙汤是温化寒饮的一张名方，虽可外散寒邪，内蠲水饮，但主要作用在于蠲除内饮。”临床无论有无表证，只要是因水饮而致诸症均可使用。此患儿本为肺脾气虚，饮邪为患，复感风寒而尽管病情迁延，外寒已除，但饮凝不化，所以用之立效。