验案一

张某，男，4岁6月。

现病史：以“流涕、头痛半月，加重3天”为主诉于2019年1月15日来诊。半月前不明原因而症见鼻塞，流浊涕、头痛，3天前因着凉后流涕明显加重，清浊相兼，伴喷嚏，偶咳嗽，无发热、吐泻等，纳食减少，大小便正常。查体：精神尚可，按压患者的右侧眉棱骨部和左、右两侧面颊部有明显疼痛，咽微红，听诊双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿啰音，心脏听诊无异常，腹软，未触及包块，舌淡红，苔白，脉浮紧。辅助检查：瓦氏片：右侧额窦、上颌窦窦腔密度增高，透过度减低，右侧上颌窦黏膜增厚，窦壁骨质结构未见异常。提示：双侧上颌窦炎，右侧额窦炎。

西医诊断：鼻窦炎。

中医诊断：鼻渊（寒邪外袭，里热壅滞）。

治法：疏风散寒，宣肺通窍，兼清内热。

方药：苍耳子散加减。辛夷6g，苍耳子7g，细辛2g，白芷10g，川芎6g，桂枝6g， 黄芩10g，鹅不食草7g，薄荷6g，陈皮10g，焦神曲10g，炙甘草3g。3剂，日1剂，水煎取汁100mL，分两次温服。

二诊（1月18日）：患儿鼻塞消失，流涕明显好转，转流黄涕，仍纳少，舌红，苔黄稍腻。上方去细辛、桂枝，加连翘10g，炒麦芽10g，4剂，用法同前。

三诊（1月22日）：患儿流涕基本消失，纳食恢复正常，嘱避风寒，加强体育锻炼，防复感。

按语：患儿病程较短，病在肺卫，症属外寒内热。外邪从口鼻而入，郁而化火，熏蒸鼻之窦窍肌膜，则见流浊涕，涕阻窍道则鼻塞不通，呼吸不利；风热之邪上扰头部，阻遏清阳之气，故见头痛。3天前复感风寒，致肺失宣降，清阳不升，水津不布，壅聚窦窍，则流涕清浊相兼。舌红为肺卫有热之象，脉浮紧为风寒外束之征。治以疏风散寒，宣肺通窍，兼清内热。方以苍耳子散加减。苍耳子散出自《重订严氏济生方》，由苍耳子、辛夷、白芷、薄荷组成，其中苍耳子和辛夷可祛风散寒，通窍止痛，二者相须配伍，可增强疗效，为治鼻病的常用药对，现代药理研究发现二者合用有明显的增强抗炎作用；白芷可疏散风邪；薄荷辛香祛风、清利头目，全方共奏疏风止痛，通利鼻窍之效，王晓燕老师常用于治疗风邪上攻之鼻渊或鼻鼽，因苍耳子有小毒，含马兜铃酸，不可过量或长期使用。组方中加用桂枝以辛温解表，温通经脉；细辛祛风散寒，通窍止痛，温肺化饮；白芷、鹅不食草散风通窍；川芎其味辛温香窜，长于祛风活血而止痛，善治少阳、厥阴经头痛（两侧或头顶痛），为“诸经头痛之要药”；黄芩清内热；陈皮、神曲消食化积。二诊外寒已除，肺热未清，故去细辛、桂枝，加连翘以清热解毒。

验案二

李某，男，10岁。

现病史：以“鼻塞、流浊涕伴间断头痛1年，加重5天”为主诉于2019年5月18日来诊。患儿1年前出现鼻塞、流浊涕，有腥臭味，偶伴有头痛，间断口服“鼻炎宁冲剂、鼻渊通窍颗粒”等（具体不详）治疗1年，症状时轻时重，无喘息气急，近5日头痛明显加重，伴有口苦，精神欠佳、纳差，大便偏干，尿量可，舌质红、苔黄厚腻，脉弦数。患儿平素脾气急躁易怒，学习成绩欠佳。既往查鼻部CT回示有上颌窦、蝶窦炎。

西医诊断：鼻窦炎。

中医诊断：鼻渊（肝胆郁热，湿热内壅，窦窍失利）。

治法：清肝泻火，通窍止痛。

方药：苍耳子散合柴胡疏肝散加减（颗粒剂）。苍耳子9g，辛夷10g，川芎7g，黄芩10g，柴胡10g，菊花9g，白芍10g，生栀子10g，薄荷6g，陈皮6g，枳壳10g，炙甘草3g。10剂，日1剂，冲水150mL，早晚饭后1小时温服。

二诊（6月2日）：患儿流涕、鼻塞明显缓解，头痛减轻，脾气好转，纳食较前增进，大便仍偏干，查体舌质仍红，舌苔稍厚，脉数。守上方加薏苡仁10g，茯苓10g，当归10g。7剂，用法同前。

三诊（6月10日）：患儿流涕、头痛消失，饮食欠佳，大便不调，上方去苍耳子、辛夷、川芎，加太子参10g，7付，用法同前。

按语：患儿平素烦躁易怒，肝郁化火，同气相求，外邪从口鼻而入，内犯于肝胆，肝失疏泄，郁热上蒸则鼻窍失其清空之性，痰浊停聚，则浊涕下不止而发鼻渊。郁热循经上扰清阳头目则致头痛，肝胆疏泄失常，则见口苦。大便干结，舌红，苔黄厚腻为湿热内郁之象。治以清肝泻火，通窍止痛。方选黄芩、柴胡、菊花、生栀子、薄荷清肝泻火；苍耳子、辛夷去性存用，通窍止痛；白芍养阴柔肝；陈皮、枳壳疏肝理气。二诊患儿症状明显好转，但仍有大便干结，舌苔厚腻，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，故加入薏苡仁、茯苓健脾利湿；患儿病程日久，久病留於，有邪难去，加当归助活血化於，润肠通便。三诊，鼻窍通，头痛止，加太子参联合柴胡疏肝散调理肝脾而收功。

验案三

任某，女，12岁。

现病史：2018年9月7日初诊，以“间歇性鼻塞、涕黏白1年余”为代主诉，患儿1年余前因感冒后出现间断鼻塞、流涕，间断给予“鼻炎宁冲剂”口服及“生理海盐水”冲洗鼻腔，症状时轻时重，现稍遇风冷则鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作，嗅觉减退，头昏、头胀，气短乏力，怕冷，不寐，舌淡胖，苔薄白，脉细弱。1周前查鼻咽部CT结果：两侧上额窦，筛窦，蝶窦黏膜增厚，密度增高。诸鼻窦骨质结构对称，其骨质未见明显异常。鼻腔黏膜增厚。结果：两侧上额窦，筛窦，蝶窦慢性炎症。

西医诊断：慢性鼻窦炎。

中医诊断：鼻渊（肺脾肾亏虚，邪毒湿浊停聚）。

治法：补肺固表，健脾益肾。

方药：玉屏风散和四君子汤加减（颗粒剂）。黄芪12ｇ，党参10ｇ，茯苓10g，炒白术12g，当归10ｇ，菟丝子6g，白芷10g，川芎7g，升麻6g，桂枝6g，桔梗9g，防风10g，菖蒲10g，菊花10g，远志10g，甘草3g。7剂，日1剂，冲水150ml，早晚饭后1小时温服。

二诊（9月15日）：患者鼻塞、流涕、头昏胀、气短乏力、畏寒等均有好转，仍有眠差，易惊，腹胀，舌淡红苔薄白，脉细。守上方加酸枣仁12ｇ、山药10ｇ、神曲10ｇ，继续服7剂。

三诊（9月24日）：患者精神好，诸证减，面色红润，无鼻塞、腰痛，纳眠可，二便调，舌淡红苔薄白，脉细。拟方：黄芪12g，党参10g，茯苓10g，炒白术12g，当归10g，菟丝子6g，桂枝6g，桔梗6g，防风6ｇ，山药15g，丹参10g，甘草3g，7剂，日1剂，冲服150mL，早晚分服。

按语：12岁女孩，1年前感冒后失于合理治疗，而致流涕不止。小儿肺脾肾常不足，久病耗伤正气，初及肺、脾，久则累及肝肾。肺失清肃，脾失健运，肾失蒸腾，邪毒湿浊停聚鼻之窦窍而流涕、嗅觉减退；邪毒湿浊上犯于脑，蒙蔽清窍则头昏、头胀。肺气虚，卫外不固则稍遇风冷鼻塞加重，鼻涕增多，喷嚏时作；脾肾气虚，不能温煦，则气短乏力，怕冷；肝肾不足，心失所养则失眠。故治疗上注重补肺固表，健脾益肾。方中玉屏风散及四君子汤补肺健脾固表，菟丝子补肝益肾，填精益髓；桂枝温阳化气；石菖蒲有化湿、豁痰之功，合远志、茯苓宁心安神，健脾调中；当归、川芎通活血，气血调则痰湿去；菊花、升麻升清举阳，清利头目；白芷通窍祛风，如《本草纲目》云：“治鼻渊、鼻衄、齿痛、眉棱骨痛，大肠风秘，小便出血，妇人血风眩运，翻胃吐食；解砒毒，蛇伤，刀箭金疮”；桔梗载药上行，直达病所；甘草调和药性。众药合用，标本兼顾，诸证减轻。二诊时患者症状、气色均有改善，仍见睡眠差、易惊，兼见腹胀，故加酸枣仁以助宁心血，宁心安神，加山药补益三焦，神曲消食化积。三诊时患者诸证除，已无不适症状，但患者鼻渊日久，肺脾肾虚，故继补肺健脾益肾，固本扶正以杜再发之源。

王晓燕老师认为鼻渊（慢性鼻窦炎）患者，常常因伤风鼻塞等病史迁延不愈，初及肺、脾，久则累及肝肾。故临床上需健脾补肺固表，补肝益肾，填精益髓，治标固本，以绝其患。此外，对于时令之邪应加以避免，注意饮食清淡，忌油腻之食，调护防治亦是恢复关键。