中医学认为发热是指人体受到外邪侵袭，体内正气与外在邪气抗争而产生的热性病证的病机过程，致病因素分为内因和外因，内因归咎于小儿脏腑柔嫩，形气未盛，抵御外邪能力不足，外邪容易乘虚而入导致发病，外因多是外感六淫之邪或疫毒之气，伤及肺卫，加上小儿多“纯阳之体”“脾常不足”，风热夹滞是临床常见证型。

小儿外感发热的病因

小儿外感发热病因分为内因、外因两方面。

（一）外感六淫及疫毒

小儿脏腑稚嫩，行气未充，藩篱不固，寒热不能自控，家长如有顾护不周，易受外邪侵袭而致外感发热。风、寒、暑、湿、燥、火六淫均可致病，正如《素问·至真要大论篇》认为疾病的发生，都源于风寒暑湿燥火。六淫可以单独致病，亦可以两种以上病邪兼夹致病。外感发热病因的差异性，与季节、时令、气候、地域等因素有关。风为百病之长，外感多以风邪常见，易夹杂寒、热、暑、湿、燥等发病。风为阳邪，善行而数变，在不同季节，往往随着时气自皮毛或口鼻侵犯人体，如冬季多兼寒邪而为病，恶寒甚；春天多夹热邪，发热较明显；夏日、梅雨节多伴暑湿之邪，头身困重明显；秋季多夹燥邪，伤津、干咳、口渴多见。疫毒又称戾气、异气、疫邪，为一种特殊的病邪，致病力强，具有较强的季节性和传染性。疫疠之毒，其性猛烈，一旦感受疫毒，则起病急骤，传变迅速，卫表症状短暂，较快出现高热。

（二）饮食不当

小儿脾脏常虚，在生理功能上稚嫩，在形态结构脆薄，但儿童正处在生机蓬勃发展时期，身体对各种精微物质需求大，脾胃负担重；然小儿神志未开，饮食随性缺乏调控，如若父母调养失当，容易伤及脾胃。临床常见致病因素有：①饮食不节损伤脾胃：进食性质失宜，进食量和质失度，都会引起脾气受损，运化失司。②饮食不足正气虚弱：由于饮食量少、质差等引起水谷精微摄入不足，使脏腑失养、气血虚弱等。③饮食偏颇营养不均：挑食、嗜食某种食物，使得某一方偏盛、另一方虚弱，造成小儿体质不平和，阴阳强弱不均。④饮食不洁损脾伤胃：如误食被邪气污染、变质的食物等。以上因素均可导致脾胃机体受损，伤及正气，土不生金，为外邪侵入提供了内在基础及条件。

（三）情志因素

《严氏济生方·中风论治》认为或由忧思，或由惊恐，或由喜怒，致真气先虚，荣卫失和，腠理疏松，外邪趁虚而入。说明情志因素的变化可为外感病的发生提供可乘之机。小儿神气怯弱，心主神明功能稚嫩，易受惊吓，加之“肝常有余”，筋脉未盛，风木易动，受外邪侵袭热犯肝经，心神难安，可导致高热、惊厥、甚至昏迷等现象。

（四）体质因素

《灵枢》认为：“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《幼科释谜·感冒》载：“感冒之原,由卫气虚,元府不闭,腠理常疏,虚邪贼风,卫阳受摅。”《灵枢·寿夭刚柔》说：“人之生也，有刚有柔，有强有弱，有短有长，有阴有阳。”人与人之间存在着个体差异，与先天禀赋有关，这些理论阐明疾病发生为内外因相互影响的结果，内因为主导，而小儿肺常虚、卫外不固，使其易于感触外邪，若胎禀虚弱更易外感。

二、王晓燕教授对外感发热的认识

外感发热是机体受外邪侵袭，使得营卫功能失和，脏腑功能失调，气机运行逆乱，阳气郁闭，正气抗邪而产生的热性病证的病机过程。中医虽无小儿外感发热病名，但根据其表现将其归属到“感冒、伤寒、中风、冒风”等范畴。具备起病骤然、时间较短、快速传变特征，易从温化热，从阳化火，从卫表深入气分，若病情未得到控制，更深入蔓延至营血，导致神昏、抽搐等诸多变证，甚或对小儿生命造成威胁。王晓燕教授认为小儿气血未充，脏腑脆薄，藩篱不固，易于传变，往往太阳表证未解而病邪即入少阳半表半里，正气抗邪，导致胆经郁热，上波及心神，下逆犯脾胃，而致小儿就诊时大多太阳、少阳、阳明三证并见，治疗时要抓住三阳之枢的少阳，以和解少阳为主，兼以清泻阳明、疏散太阳。王晓燕教授将之称为“三阳清解法”，根据多年的临床经验拟定了三阳清解方，临床以此方加减治疗小儿外感发热取得良好疗效。

三、“三阳清解法”经验总结

（一）理论探讨

小儿如春之草木始生，各种功能在生理上和功能都娇弱稚嫩，机体阴阳平衡处于一种较低的平衡状态，经不起外邪侵袭，所以较成人易于感触邪气而生病且较容易传变，如《温病条辨·解儿难》认为“肌肤嫩，神气怯，易于感触”“脏腑薄，藩篱疏，易于传变”“邪之来也，势如奔马，其传变也，急如掣电”，即“易虚易实，易寒易热”。治疗用药大辛大热易助热劫伤阴精，大苦大寒易尅伐生发之气。正如《温病条辨·解儿难》指出：“其用药也，稍呆则滞，稍重则伤，稍不对证，则莫知其乡。”因此，导师在临床特别主张使用“和”法，指出小儿用药“贵用和平”。

和法是通过和解或调和的作用，以扶正祛邪，协调内脏功能的治法。它既不同于补法中的扶正为主，也不同于汗、吐、下法专事攻邪。和法最早见于《内经》，其意主要是调和的意思，张仲景创制了后世称之为和解剂的主方一小柴胡汤，但并没有具体指出它是“和法”的代表方剂，金成无己《注解伤寒论》，始以小柴胡为和剂，在他的《伤寒明理论》中说：“伤寒邪气在表者，必渍形以为汗；邪气在里者，必荡涤以为利。其于不外不内，半表半里，既非发汗之所宜，又非吐下之所对，是当和解则可矣。小柴胡汤为和解表里之剂也”。而仲景的原始意思，似乎不用大发汗、大攻下，用较轻和的方药即可缓解病情，这种方法就是和解。后世对和法有较大扩展，而和法的适应范围也较广，临床运用和法时须掌握适应证，不可因“和法”作用平稳而滥用，应该“和而勿泛”。

导师认为和法是通过和解与调和的方法，针对阴阳、升降、寒热、表里等错杂的病机矛盾，顺应人体自和趋势，采用比较和缓的药物或寒热并用，或升降并举，或散收并行，从而调整人体阴阳、脏腑、气血等，使之归于平复的治法，主要包括和解少阳、调和阳明、调和脾胃、调和肝脾与调和营卫等内容。“胃者，五脏之本也”，因小儿处于快速生长发育阶段，身体对各种水谷精微的需求量大，一旦脾胃功能出现异常，则各种营养摄入不足，致使机体免疫低下，百病丛生，正所谓“脾胃虚弱，百病蜂起”。所以，在治疗疾病时强调对“脾胃”的调护，强调以脾胃为本，兼顾他脏，在遣方用药方面以“和”为贵，调和诸脏平衡，少用药性峻猛、苦寒或毒副作用大的药物，即使用于热毒炙盛之病邪，也是中病即止，绝不会贪图一时之快，而伤及脾胃。

针对小儿外感发热一病，导师认为小儿外感发热病位虽在肺，但“小儿脾常虚”，遭受邪气侵袭，多易伤及运化功能，饮食稍有不慎，极易出现乳食积聚，停滞不前，阻滞中焦，多见乳食欠佳、脘腹胀满等夹滞证候，而导致阳明胃病。加之小儿脏腑薄弱、藩篱疏松、抗病能力差，疾病容易传变，单纯太阳表证阶段非常短暂，往往表证未解即入半表半里，侵犯少阳胆经，胆热内郁，郁热而生，枢机不利，致使太阳、阳明、少阳三经受累，三证并见。然少阳为三阳之枢，故在治疗三阳合病时应以和解少阳为主，兼以清泻阳明、疏散太阳，导师称之为三阳清解法。基于上述思想，在《伤寒杂病论》之白虎汤，大、小柴胡汤及《伤寒六书》柴葛解肌汤基础上衍化出三阳清解方。

（二）临床应用

三阳清解方：葛根、柴胡、黄芩、生石膏、生栀子、莪术、生大黄、甘草。

方中葛根辛凉解表入太阳；柴胡轻清升散，黄芩清泻相火，和解少阳；石膏甘寒清解阳明气分热邪，大黄泄热通便荡涤阳明腑热，栀子苦寒，能清三焦湿热。全方共奏辛凉解表、和解少阳、清泻阳明之效。且据现代研究，柴胡、黄芩、栀子、大黄均有抑制病毒、细菌及解热、抗炎作用，葛根、石膏均有很好的解热作用。最妙在方中加入莪术，其意有四，一用其活血化瘀之功，增进药物的吸收；二用其消积行气之能，增强患儿的食欲；三取其苦温辛散之性，反佐上药过于寒凉之弊；四取其挥发油抑制病毒、细菌及增强免疫之效。由于治病求本，风热表邪得解，积滞内热得清，少阳枢机得疏，随着汗出，而体温渐降，进而脉静身和，退热平稳很少反跳，且伴随症状改善迅速。根据临床表现可随症加减：兼有恶寒无汗加羌活、藿香；呕吐加姜半夏；纳食减少加炒鸡内金；心烦懊恼加淡豆豉；咳嗽有痰加浙贝母、陈皮；惊厥加蝉蜕、钩藤；大便稀，去大黄，加车前草、薏苡仁。

临床小儿年幼无知，中药汤剂口感较差难于喂服，吐药拒药现象时有发生。据此导师将“三阳清解液”改为直肠、乙状结肠滴注给药，不仅有效解决了小儿吃药怕苦、打针怕疼的难题，同时减少小儿静脉滴注用药的情况，减轻了家庭经济负担。外感发热病在肺卫，“肺与大肠相表里”，采用中药直肠、乙状结肠滴入可使药力循经上达肺卫而奏祛邪退热之功，达到“内病外治”的目的。这也是中医“上病下取”“六腑以通为用”在儿科治疗中的具体体现。采用直肠、乙状结肠滴注给药可控制药液滴入速度，给药速度慢，不至于很快在肠道蓄积过多，产生便意而排出，有利于药物的吸收，对肛门、直肠的刺激较保留灌肠法小得多。药物通过直肠滴入可透过黏膜吸收入血而发挥作用，其途径有三：一是通过直肠上静脉经门静脉进入肝脏，二是通过直肠中静脉、下静脉和肛管静脉进入下腔静脉，绕过肝脏直接进入大循环，三是直肠淋巴系统的吸收。有报道认为50%～70%的药物经第二途径吸收，避免了肝药酶代谢产生的首过效应。现代药理研究证明，大黄泻下作用的有效成分为番泻苷类结合性蒽醌苷；柴胡皂苷对实验动物有镇静、解热等作用；黄芩苷、汉黄芩苷亦是黄芩清热解毒的有效成分等，这些苷类一旦在偏酸或偏碱的环境条件下就会水解为苷元与糖类而失去生物活性；莪术具有活血化瘀、消食化积之功，但其成分口服进入小肠与碱结合生成不溶性盐，很难被吸收。直肠、结肠黏膜的pH值为7.4，近中性且无缓冲能力，药物进入肠道到达肠壁时，非解离型的药物比解离型的药物容易吸收。因此直肠、乙状结肠给药不但避免了口服药物对胃黏膜的刺激及可能产生的胃肠道不良反应，避免了胃内酸性环境及小肠内碱性环境及肝脏对药物有效成分的破坏，且使药物更易吸收，血中药物保持较强的活性，防止或减少了药物对肝脏的毒副作用，在儿科又解决了小儿服药困难的问题，对伴有呕吐的患者尤其适用。

众所周知，小儿感冒占儿科发病率首位，乳食积滞是其常见兼夹症，发热是其常见临床表现，治疗失当可诱发惊厥的发生，或转为肺炎、心肌炎等，给患儿带来极大的痛苦，也给家长带来极大困扰，而我院采用直肠、乙状结肠滴注给药治疗该病，已应用临床10余年，且取得满意临床来疗效。此种给药方式操作简便，价格低廉，毒副作用小，临床疗效好，有效解决了小儿吃药怕苦、打针怕痛的难题，家长及患儿依从性高，具有良好的推广应用前景，是一种特别适合推广使用的中医外治方法。